妇产科学：妊娠期肝内胆汁淤积症

1、妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis of pregnancy ,ICP,病因： 尚不明，可能与雌激素、遗传、环境等因素有关。 对母儿影响： 对孕妇：VitK的吸收减少，凝血功能异常，产后出 血，亦可发生糖、脂代谢紊乱 对胎儿：胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或孕期羊 水胎粪污染及胎儿生长受限，突然胎死宫内,诊断,血清胆汁酸测定 诊断ICP最有价值 肝功能测定ALT、AST轻度升高， ALT较AST更敏感 产后胎盘病理检查ICP可见母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，容貌基质水肿，间隙狭窄,在妊娠中晚

2、期出现，以皮肤瘙痒为主要症状； 血清转氨酶轻度升高； 血清胆红素轻中度升高； 胆酸水平升高（甘胆酸、胆汁酸）； 患者般情况良好，无明显胃肠道症状； 一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常。,主要特点：,鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝急性肝细胞脂肪变性引起的肝功能障碍。表现类似重症肝炎，但ALT一般500U/L。超弥漫性密度增高，呈雪花状。 HELLP综合征高血压、水肿、蛋白尿基础上伴溶血、肝酶升高、血小板降低。表现为乏力、右上腹疼痛、黄疸、贫血、出血倾向，外周血涂片见破碎红细胞。,治疗,一般处理： 卧床休息，左侧卧位，间断吸氧，给予高渗葡萄糖液、维生素类及能量 药物治疗 考来烯胺（消胆胺） 苯

3、巴比妥 地塞米松 熊去氧胆酸 产科处理 产前监护：加强监护，防止胎儿突然死亡 适时终止妊娠（以剖宫产为宜）,胎儿窘迫 Fetal Distress,定义,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重 发生率为2.7%38.5%,病因：胎儿急性缺氧,病因：胎儿慢性缺氧,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症,1.血气变化：因母体低氧血症引起的胎儿缺氧，胎儿脐静脉血氧分压降低，但二氧化碳分压往往正常。,2.心血管系统的变化：因母体缺氧致低氧血症时，由于 胎儿肾上腺髓质直接分泌或通过化

4、学感受器、压力感 受器的反射作用，使血中儿茶酚胺浓度增高，心血管 系统产生三个主要变化：即血压增高、心率减慢、血 液重新分布。,3.泌尿系统变化 缺氧使胎肾血管收缩，血流量减少，肾 小球滤过率降低，胎儿尿形成减少，从 而使羊水量减少。 4.消化系统变化 缺氧使胃肠道血管收缩，肠蠕动亢进， 肛门括约肌松弛，胎粪排出、污染羊水。,5.呼吸系统变化 缺氧初期深呼吸增加，并出现不规则喘气，使粪染的羊水吸入呼吸道深处，继之呼吸暂停直至消失。 6.中枢神经系统变化 缺氧初期通过血液重新分布维持中枢神经系统供氧。但长期严重缺氧、酸中毒使心肌收缩力下降，当心排出量减少引起血压下降时，则脑血流灌注减少，血管壁损

5、害，致脑水肿及出血；又因脑细胞缺氧，代谢障碍，细胞变性坏死，可能产生神经系统损伤后遗症。,临床表现及诊断,主要临床表现 胎心率异常或胎心监护异常 羊水粪染 胎动减少或消失,1.急性胎儿窘迫,（1）胎心率异常 （2）羊水胎粪污染 （3）胎动异常 （4）酸中毒,（1）胎动减少或消失 （2）胎儿电子监护异常 （3）胎儿生物物理评分低下 （4）胎儿生长受限 （5）胎盘功能低下 （6）羊水胎粪污染 （7）胎儿脉搏血氧定量异常,2.慢性胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp 或120bpm持续10分钟以上 基线变异频率5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速

6、,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理：左侧卧位，吸氧等 病因治疗 尽快终止妊娠,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率180bpm， 伴羊水污染度 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现 频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血pH7.20,宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿 窒息抢救准备,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理：左侧卧位，定时吸