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文档简介
1、体外循环简介,广州市红十字会医院麻醉科 罗健华,体外循环概念,体外循环(extracorporeal circulation) 是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外,进行气体交换、调节温度和过滤后,输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能,又称为心肺转流(cardiopulmonary bypass) 简称CPB. 目的:是暂时取代心肺功能,维持全身组织器官的 血液供应和气体交换,为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。,体外循环的临床应用,心脏外科手术(如先心病、心瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤及主动脉外科) 非心脏外科手术(如肾癌患者下腔静脉取癌栓) 循环或/和呼吸功能
2、不全的心肺支持 心跳呼吸聚停抢救 心肌炎的治疗 全身热疗、全身降温(如恶性高热),动静脉插管,SVO2监测,膜式氧合器,血泵,变温水箱、 空氧混合器,超滤器,微栓过滤器,血气分析,右心吸引,左心吸引,心肌灌注,变温水箱,含钾液,动、静脉插管,上、下腔插管 主动脉插管 主动脉灌注管 左房引流管,膜式氧合器,膜式氧合器包括三个组成部分: 1.储血罐:内含滤过网和去 泡装置,用作贮存静脉血等。 2.氧合器:相当于人工肺, 代替肺脏使静脉血氧合并 排出二氧化碳。 3.变温器,血泵,血泵,相当于人工心脏,是代替心脏排出血液,供应 全身血循环 的装置,分 为滚压泵和 离心泵。,变温水箱、空氧混合器,1.变
3、温水箱:变温时水温和血温相差 10为宜,水温设置不超过42,防止血球破坏。 2.空氧混合器: 一般气体流量: 血流量=0.8:1, 与生理肺的气血 比相同。,超滤器,超滤器,术中或术后根 据血液的浓缩情况(HCT), 排出多余的水份,防止器 官水肿。有常规超滤、平 衡超滤和改良超滤三种方 式。,微栓过滤器,微栓过滤器,主要滤过 体外循环过程中产生的气 泡、血小板凝块、纤维素, 脂肪粒,硅油栓以及病人 体内脱落的微小组织块等, 防止体循环栓塞的发生。,心肌灌注管,心肌灌注管:阻断后灌停心脏(含钾停跳液)并降低心肌温度(冷灌),达到保护心肌的作用;或开放前灌注心肌(温灌),去除代谢产物和气栓,加快
4、心肌复苏。 目前成人常用4:1含血 停跳液;小儿常用1:4含 血停跳液、晶体停跳液 或HTK液。,左、右心吸引,左心吸引,从右上肺动脉放置在左心房,用于持续吸引来自肺循环的血液,营造无血的操作环境;停机前用于监测左房压,了解前负荷情况。 右心吸引,吸引台上 任何地方的血,防止血 液流失。,体外循环的实施,1.体外循环准备:安装、排气、预充。 2.切开、暴露、肝素化。 3.建立体外循环。 4.转机开始(前并行)、降温。 5.阻断、灌注:保持心电图一条直线。 6.全体外循环阶段:手术操作。 7.复温、超滤:主要操作完成。 8.开放、复跳、辅助循环(后并行)。 9.停机。 10.中和肝素:鱼精蛋白。
5、,体外循环的预充,预充量:3502000ml,尽量减少预充量,降低血液稀释度。 基本预充成分:成人使用乳酸钠林格氏液,小儿使用醋酸钠林格氏液,均加入肝素。 辅助预充成分:甘露醇/速尿、碳酸氢钠、甲强龙/地塞米松、乌司他丁、白蛋白,婴幼儿还需要加血浆、红细胞,其他还包括抗菌素、电解质等。,肝素化,开胸止血后加入肝素:3mg/kg。 插管要求ACT大于300秒,转机要求ACT大于480秒。 转机中每30分钟监测ACT一次,接近480秒时可追加肝素:1mg/kg。,体外循环方式,完全性体外循环:简称全体外,指心脏停止跳动,全部静脉血引流体外氧合再注入体内,用于绝大多数的心脏手术,目的是形成良好的手术
6、视野。 部分性体外循环:又称并行循环,指心脏跳动时,一部分血引流至体外再注入体内,主要用于心肺支持,目的是减轻心肺负担,促进其功能恢复,如冠脉搭桥、右心系统手术。,体外循环的温度选择,1.常温体外循环:鼻咽温35 以上。适用于简单、短时间的心脏手术。此时成人流量2.4L/m2min,儿童3.2L/m2min。轻度血液稀释,HCT 30%左右。 2.浅低温体外循环:鼻咽温3032 。适用于病情不重,心内畸形不太复杂,心功能较好,手术时间较短的手术。此时成人流量2.02.4L/m2min,儿童2.83.2L/m2min。轻中度稀释,HCT 2430%。 3.中低温体外循环:鼻咽温2528 。适用于
7、病情严重、心内畸形复杂,心功能较差,手术时间偏长的手术(如重症单瓣置换、双瓣置换、冠脉搭桥、部分大血管手术等)。可减至中等灌注流量。中度血液稀释,HCT 24%左右。,体外循环的温度选择,4.深低温低流量体外循环:鼻咽温20,肛温25。适用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富的手术(如紫绀型先心病矫治、部分大血管手术等),以减少心内回血,防止气栓的发生,避免重要脏器缺血。流量10ml/kgmin左右。中度-中深度血液稀释,HCT 21%左右。 5.深低温停循环体外循环:鼻咽温15,肛温20。适用于婴幼儿心脏直视手术、大血管或非心脏血管手术(如下腔静脉取癌栓等)。中深度血液稀释,HCT18%左
8、右。停循环时间不超过40min。,体外循环中监测项目,1.温度、流量、HCT:不同温度有不同的流量和HCT要求。 2.平均动脉压:成人5080mmHg、小儿3050mmHg。 3.中心静脉压:反映上、下腔静脉引流情况,和停机前右心负荷情况。 4.左房压:反映左心前负荷。 5.泵压:主泵压65% 8.血气:维持水电解质、酸碱平衡,PaCO2 40mmHg左右,PaO2 200mmHg左右,血糖1ml/kgh。 10.ACT:480秒。,开放后心脏复跳困难的原因分析,1.高钾:K+5.5mEq/L。处理:利尿、钙剂、NaHCO3、胰岛素、超滤。 2.冠脉触摸有结节感。处理:搭桥,修复冠脉。 3.温度:成人32,小儿25。处理:复温。 4.动脉压低。处理:增加流量,缩血管药。 5.主动脉瓣装反。处理:重新安装。 6.房室传导阻滞。处理:安装起搏器。 7.氧合不佳。处理:改善氧合状态。 8.冠脉进气。处理:重新阻断,温灌冲洗气体。 9.心得安、异搏定等药物作用。处理:辅助循环。,停机标准,1.温度:鼻咽温37 以上,肛温35 以上。 2.后并行时间:大于1/3阻断时间。 3.心脏:自主心律或起搏,无心律失常,无心肌缺血(
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