从PPC看COPD的围手术期管理-重新审批通过

1、从术后肺部并发症的角度看 慢阻肺患者围手术期管理,仅供医疗专业人士参考 审批编号： 431.194,022 有效期： 2016.3.28-2017.3.27,此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒的使用请参阅产品说明书。,目录,1,2,3,4,高度关注胸外科手术术后肺部并发症,慢阻肺是术后肺部并发症高危因素,慢阻肺手术患者的术后肺部并发症防治策略,雾化吸入糖皮质激素在慢阻肺手术 患者中的研究证据,59%,5.4%,一项纳入242例因肺癌行肺切除术患者的回顾性研究，分析围手术期的临床数据 （患者情况、肺功能、手术相关数据），探究术后肺部并发症的

2、危险因素。,胸部手术 术后肺部并发症（PPC）发病率高，死亡风险大,1.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:20120,术后肺部并发症(Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs),肺叶切除术患者PPC发生率和死亡率高， 且PPC与术后高死亡率相关,1.车国卫.支修益.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者围手术期气道管理现状.中国肺癌杂志.2014;17:1-5 2.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-

3、thoracic Surgery, 2003, 23:201208,术后肺部并发症(Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs)是非心胸手术术后主要并发症，非心脏手术的术后肺部并发症（2.7%）与心脏并发症发病率（2.5%）相当1 PPCs与术后的高死亡率有相关性2,一项研究对肺叶切除术引起术后并发症的报导进行了汇总，统计了术后肺部并发症，死亡，急性呼吸衰竭，肺炎的发生率。,Barlesi F,et al.chest.2005;128:3475-481.,患者满意度相关因素,术后并发症,手术质量,疾病严重程度,健康状况,住院护理水平,以患者为本关注患

4、者所需，重视术后并发症,对70例因非小细胞肺癌行手术治疗患者进行手术满意度调查结果显示，没有术后并发症与患者的高满意度显著相关。,目录,1,2,3,4,高度关注胸外科手术术后肺部并发症,慢阻肺是术后肺部并发症高危因素,慢阻肺手术患者的术后肺部并发症防治策略,雾化吸入糖皮质激素在慢阻肺手术 患者中的研究证据,胸外手术患者 合并慢阻肺（COPD）的发病率高、风险大,新诊断肺癌合并慢阻肺发病率40-70%,慢阻肺患者肺切除术后50%急性加重,40-70%,6倍,50%,Bolukbas, S., et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2011. 39(6): p. 995-

5、1000.,相比非肺癌人群， 肺癌患者合并慢阻肺的风险6倍,慢阻肺（COPD）是引起非心胸手术术后肺部并发症的危险因素,Annals Internal Medicine 2006; 144:581-595.,来自美国医师协会（ACP）2006年的临床指南指出，,推荐等级： A=有高质量的证据支持特定的风险因素或实验预测的风险因素； B=有相当的证据支持特定的风险因素或实验预测的风险因素； C=有相当的证据显示该因素不是风险因素或实验结果预测没有风险； D=有高质量的证据显示该因素不是风险因素或实验结果预测没有风险。,多变量分析验证,年龄大于75岁,体重指数30kg/m2,美国麻醉师协会（ASA

6、）评分3,吸烟史,COPD,是术后肺部并发症的独立风险因子,慢阻肺是术后肺部并发症的独立风险因子,Sachdev, G. and L.M. Napolitano. Surg Clin North Am, 2012. 92(2): p. 321-44, ix.,2012年发表在北美临床外科杂志的专家综述再次表明，,慢阻肺是肺切除术后肺部相关并发症的显著危险因素,一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，慢阻肺患者肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率较非慢阻肺患者显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。,Yasuo Sekine, et al. Lung Can

7、cer, 2002, 37:95-101.,慢阻肺是肺切除术患者生存率的一个重要风险因素,一项研究回顾性分析了244例非小细胞肺癌切除的患者，其中78例为COPD患者，比较了COPD和非COPD患者术后并发症的比例及长期的生存率和由于呼吸衰竭造成的死亡率。,Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.,Robles AM, et al. Thorac Surg Clin, 2004, 14:295 304,很多高危因素不可改变，慢阻肺是可控制因素,年龄、肿瘤进展程度等因素难以改变，但慢阻肺经过支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素（依照指征）治

8、疗及呼吸肌锻炼后，患者肺功能可得到尽可能的改善。,目录,1,2,3,4,高度关注胸外科手术术后肺部并发症,慢阻肺是术后肺部并发症高危因素,慢阻肺手术患者的术后肺部并发症防治策略,雾化吸入糖皮质激素在慢阻肺手术 患者中的研究证据,慢阻肺手术患者术后肺部并发症的防治策略1：肺功能检查1,2,肺功能检查的意义：病人术前有基础肺部疾病、慢阻肺等，进行术前肺功能的评估，可预测手术的疗效和术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围1。,1. 中国医师协会胸外科医学分会.胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.中华胸心血管外科杂志.2009;25(4):217-218. 2. 支修益与卫生部临床路径专家委员会胸

9、外科专家组, 胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2013: 251-255.,慢阻肺手术患者术后肺部并发症的防治策略2物理康复,1.车国卫.支修益.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者围手术期气道管理现状.中国肺癌杂志.2014;17:1-5 2.支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 3.Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000.,COPD患者术后肺部并发症发生的主要原因是痰液分泌

10、增加和排出障碍，而物理康复（呼吸训练）则可以增加患者运动耐力使痰液更容易排出1,指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流。胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2,呼吸功能训练：深呼吸训练和登楼训练，或借助仪器训练以增加肺活量1、3,慢阻肺手术患者术后肺部并发症的防治策略3药物治疗,抗菌药物,糖皮质激素,支气管扩张剂,黏液溶解剂,支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,证据级别 II 级，推荐级别C级,证据级别 I 级，推荐级别A级,证据级别 II 级，推荐级别B级,证据级别 II 级，推荐级别B级

11、,为防止术后肺部并发症的发生，COPD患者术前应采取措施改善症状和/或运动受限，如出现COPD的急性加重应先控制COPD病情，再进行手术治疗,/,GOLD指南2016：对慢阻肺手术患者的建议,中国专家共识2012：对慢阻肺手术患者的建议,支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者， 如 支气管哮喘和慢阻肺（COPD）等， 推荐术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。,目录,1,2,3,4,高度关注胸外科手术术后肺部

12、并发症,慢阻肺是术后肺部并发症高危因素,慢阻肺手术患者的术后肺部并发症防治策略,雾化吸入糖皮质激素在慢阻肺手术 患者中的研究证据,P0.001,80%患者显示临床症状及肺功能指标（P0.001）的显著改善，根据病情需要给予了手术治疗，63%患者没有出现术后并发症,一项前瞻性研究，纳入30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，观察肺功能、血气分析的结果。,Gmez Sebastin G, et al. Arch Bronconeumol. 2007 ;43(5):262-6.,治疗前,治疗后,一项西班牙2007年

13、的临床研究表明，,因肺功能严重受损而不能进行手术的慢阻肺患者， 给予包含布地奈德的综合治疗，达到手术标准,P=0.044,一项前瞻性随机研究，纳入46例新诊断COPD的肺癌需手术患者，随机分成两组，治疗组(n=24)给予噻托溴铵18g 一天一次，布地奈德400g 一天两次，福莫特罗12g 一天两次，对照组(n=22)噻托溴铵18g一天一次，福莫特罗12g 一天两次，均治疗7天。主要终点：治疗后的 FEV1 、FVC及气道阻力（RAW）。次要终点：FEV1%改善10%比例，COPD严重程度改善、术后肺部并发症发生率。,Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-tho

14、racic Surg, 2011, 39:9951000.,P=0.012,发表于欧洲心胸外科杂志2011年的研究表明，,雾化吸入布地奈德联合支扩剂较单纯给予支扩剂，更能改善慢阻肺合并肺癌手术患者肺功能，降低术后肺部并发症,* 奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,由于肺功能的改善，GOLD 分级3-4级（严重至非常严重）患者比例由55.6% 下降至27.8%。,GOLD3: 重度,基线,治疗后,一项观察性开放标签研究，纳入需行紧急心脏手术的COPD控制不佳患者18例，手术前给予布地奈德1mg一天两次，沙丁胺醇1.25mg 一天四次，氨溴索

15、15mg一天三次 雾化吸入，疗程3天，实际平均治疗天数5.12.5天，主要观察指标：FEV1改善情况，30天死亡率，术后并发症，呼吸衰竭情况（呼吸衰竭定义：术后72h机械通气）,发表于心血管外科杂志2011年的研究表明，,Dreger H, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):587-91.,慢阻肺控制不佳患者急诊心脏手术前，雾化吸入布地奈德联合支扩剂，可改善患者术前肺功能(与基值相比),按GOLD标准分级,国内外研究显示：围手术期给予糖皮质激素等综合治疗慢阻肺手术患者，可改善肺功能，增加患者获益,1.俞婷婷,et al.临床肺科

16、杂志.2013;18(5):793-795 2.Blkbas S,et al.Eur J Cardiothorac Surg.2011;39(6):995-1000 3.Starobin D,et al.Journal of Cardiothoracic Surgery2007, 2:25,奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,总结,胸外科手术术后肺部并发症发生率高，死亡率高1,慢阻肺是术后肺部并发症的A级证据高危因素2,慢阻肺患者围手术期给予糖皮质激素等综合治疗，可改善肺功能，降低术后肺部并发症5-7,慢阻肺围手术期患者术后肺部并发症的防治

17、策略包括肺功能检测与围手术期管理3,4,1.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:20120. 2. Annals Internal Medicine 2006; 144:575-608. 3.中国医师协会胸外科医学分会.胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.中华胸心血管外科杂志.2009;25(4):217-218. 4. 支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255. 5. Gmez Sebastin G, e

18、t al. Arch Bronconeumol. 2007 ;43(5):262-6. 6. Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000. 7. Dreger H, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):587-91.,普米克令舒简明处方资料 API,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬

19、液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：

20、一次0.250.5mg，一天二次。,普米克令舒简明处方资料 API,【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年 龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者 和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。,普米克令舒简明处方资料