造口旁疝的预防和外科治疗

1、造口旁疝的预防与外科治疗prevetion and surgical techniqus for parastomal hernia,Gastroinstinal and Anorectal surgery 1st affiliated hospital,STU MED,概 念,腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝 是各种造口手术最常见的晚期并发症之一,造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝,图 片,图 片,图片,发 生 率,有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝,结肠造口旁疝的发生率为5-81 回肠造口旁疝的发生率为1.8-65,Hansson BM, Slater N

2、J, van der Velden AS, et al. Surgical techniques for parastomal hernia repairJ. Ann Surg,2012,255(4):685-695.,诱 发 因 素：患者相关因素,肥胖 老年 营养不良 恶性消耗性疾病 阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽 尿路阻塞疾病：排尿困难 长期应用激素,诱 发 因 素：手术有关因素1,造口位置的选择： 经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生 造口方式： 腹膜外造口能降低造口旁疝的发生 造口技术： 简单管型吻合器造口,诱 发 因 素：手术有关因素2,肌肉血管、

3、神经： 操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩 造口旁血肿： 造口止血不彻底，术后局部靴子 急诊手术 肠管水肿，肠内容物多，系膜过短 麻醉： 麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良,诱 发 因 素：手术后因素,造口旁处感染 手术后腹胀或腹水 放、化疗影响正常组织代谢 体重增加 早期或过早劳动,造口旁疝的类型,A 真型造口旁疝：最多见，占90 B 造口间疝：多合并脱垂 C 皮下脱垂：假性疝 D 假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致,ubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB Parastomal hernia Is stoma relocati

4、on superior to fascial repair? J Arch Surg，1994，129(4):413-418,European Hernia Society classification of parastomal hernias,Subclasses of classification were defined as follows Type I: PH5 cm without cIH. Type II: PH5 cm with cIH. Type III: PH5 cm without cIH. Type IV: PH5 cm with cIH. P: primary PH

5、. R: recurrence after previous PH treatment.,M. Smietanski, M. Szczepkowski, J. A. Alexandre, D. Berger etc.European Hernia Society classification of parastomal hernias,Hernia (2014) 18:16.,造口旁疝的危害,疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围皮炎 造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活 致肠功能不全，增加护理困难 腹部疼痛 肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低

6、增加患者心理负担,造口旁疝的治疗,非手术治疗,手术治疗,造口旁疝的治疗,非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先 应采用非手术治疗 预防方法：包括通便、避免增加腹腔压力的 劳动及运动、腹带包扎等方法 治疗方法：常采用特制腹带或弹性腹带治疗， 可减轻脱垂症状 注： 大多数患者（80左右）应采用非手术治疗,国产造口旁疝疝带,造口旁疝的治疗,手术治疗： 20% 30%的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术 方式修补后的复发率可高达30% 手术方法： 单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、 开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术,手 术 治 疗：手术适应证,1. 嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口

7、缺血者，为绝对手术适应症 2. 原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝 3. 疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗 4. 原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意 5. 疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险 6. 造口旁疝巨大，严重影响体形外观 7. 相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口,手 术 治 疗：手术禁忌症,1. 心肺功能差，不能耐受全麻和手术 2. 肿瘤复发亦不适合手术,手术方式,1. 原位修补法 2. 造口移位+缺损区域缝合修补 3. 开放补片修补 4. 腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker 、 Sandwich 和Lap-re-Do 技术术式),Hot

8、ouras A, Murphy J, Thaha M, et al, The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developmentsJ. Colorectal Dis,2013,15(1):202-214.,手术治疗：原位修补法,适应证：适合较小的造口旁疝 缺 点：复发率较高，复发率为65，大的造口旁疝效果差 注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染,手术治疗：造口移位,适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者 优

9、 点：疗效确切，成功率为69，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法 缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能,手术治疗：开放补片修补术,适应证：适合大多数需手术的造口旁疝 开放式疝修补术常用的放置部位有: 腹壁肌肉前放置( Onlay) 腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay) 腹腔内放置( IPOM/Underlay),开放手术修补,在疝环边上做切口（留出补片放置的距离） 分离粘连并回纳疝囊,补片的放置和固定,聚丙烯面对腹壁组织，ePTFE面对腹腔脏器 把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损 可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。,手术治疗：开放补

10、片修补术,优 点：疗效好，成功率可达95；在各种修补手术中成功率最高. Keyhole 术式复发率较高，为 8%73%，Sugarbaker 术式和 Sandwich 术式复发率较Keyhole术式低。 注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生,手术治疗：腹腔镜补片修补术,腔镜技术的广泛应用 修复材料和钉合器械的进步 腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果,测量需要的补片规格,需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸 为了减少复发，请选择大于缺损35CM的补片。 通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。,腹腔镜

11、修补技术,分离粘连并回纳疝囊 需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸 以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片 选择合适的Trocar把补片放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹腔,腹腔镜修补技术,把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损 使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在腹壁上。,手术治疗：腹腔镜补片修补术,优 点： 1. 创伤小，恢复快，操作相对简单 2. 疗效确定（Keyhole 术式复发率较高， 为 8%73%，Sugarbaker 术式和 Sandwich 术式复发率较Keyhole 术 式低 ， 但术后肠梗阻等并发症率相对较高 ） 注意事项：1. 注意预防感染发生；2. 腹腔粘连严重，可能需中转开放补片