现代背景下的伤寒论新思考PPT课件

1、.,1,现代背景下的伤寒论思考,湖南中医药大学2010级博士 江建锋,.,2,伤寒论具有永恒的魅力,第一部真正的临床学专著 经方流传千古，活人无数 奠定中医辨证论治思维方法 客观务实的精神永远值得发扬 张仲景是真正的实战派,.,3,伤寒论的发展轨迹,任何一位医家未能脱离伤寒论的影子 金元四大家之精彩纷呈 钱乙之六味地黄丸 张景岳之温补学说 王清任之活血化瘀 明清温病学家之继承创新 对伤寒论注释的书籍不下2000本,.,4,张仲景时代与现代差距,时空跨越1800余年 气候发生明显变化 自然环境变化 人类体质及疾病谱发生明显变化 生活方式发生明显变化 社会环境发生明显变化 现代科学技术及现代医学的

2、影响,.,5,伤寒论及其发展的不足,当时药物资源有限 对疾病某些认识尚不足甚至错误 注家在对伤寒论注解上不结合临床 理论未能有革命性发展,.,6,伤寒论部分条文及注家存疑,.,7,胸满不得用芍药存疑,太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 张仲景对所有胸满症状，一律禁用芍药，认为敛阴之嫌，对腹满则大胆用之。郝万山也认为胸满不用芍药。但芍药甘草汤对于临床痉挛性疾病，比如不稳定性心绞痛，夜间冠脉痉挛引起的胸闷，用芍药甘草汤合用其他药，可以起到很好的效果,.,8,大陷胸丸治法存疑,病发于阳，而反下之，热人因做结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如

3、柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（大黄，葶苈子，芒硝，杏仁，甘遂，白蜜） 存疑：传统解释，本为太阳表，当用汗解，逆用下法，引邪入里，故为结胸。正气已伤，仍需下乎?,.,9,白虎汤证治存疑,伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之 伤寒脉滑而厥者，白虎汤主之 三阳合并，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢作枯，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出，白虎汤主之。（石膏，知母，粳米，甘草）,.,10,白虎汤存疑（续）,白虎汤主治阳明经热盛，迫津外出之证。脉浮一般有表证，脉滑一般有湿，水饮，此时断不可用白虎汤，里寒，更不可用，有时可舍脉从症。对于四肢厥冷，真热假寒可以用，真寒者，亦不可用

4、，观察应该仔细。第三条，腹满身重，难以转侧，谵语遗尿，手足逆冷，从症状描述，正气大伤，湿邪困阻脾阳，蒙蔽心包，应益气，扶阳，固脱，化痰，开窍,.,11,五苓散证存疑,太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 现在环境：外感发热病人，用退烧药，出身大汗，觉口干，烦躁，难以入睡，小便少。,.,12,五苓散存疑,我的考虑：中医上，汗出伤津，小便同源，故小便不利。治宜养阴生津。西医上，汗出过多，水电解质大量丢失导致血容量不足。当补充电解质，补充液体。而不是急于利尿。如果有必要的话，叩诊膀胱，评估是否有尿潴留。,.,13

5、,对伤寒论注家存疑（一）,营卫不和 正方：太阳中风属营卫不和，卫强营弱，故用桂枝汤调和营卫。 反方：卫气主防御，卫气强，会感邪吗？营气为阴气，与汗同源，营弱，会有汗吗？调和营卫到底怎样调和？ 个人观点：桂枝汤证卫弱营不弱，有表证，需要发汗，然本身出汗，故加白芍敛汗，防止桂枝发汗太过，另外白芍对身体疼痛也有治疗作用,.,14,对伤寒论注家存疑（二）,柴胡调和寒热，和解少阳 小建中汤长于治疗脾胃虚寒证 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。,.,15,有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝,麻黄汤治无汗之伤寒表实证，桂枝治有汗之伤寒表虚证，麻黄汤里亦有桂枝，麻黄桂枝合用才

6、发汗峻猛，故可改为“有汗不得用麻黄汤，无汗不得用桂枝汤”。,.,16,我的观点,小柴胡汤和解寒热，原因在于柴胡与黄芩清热，半夏生姜温里，单纯一味柴胡并不调和寒热，主要清热解表。 寒热往来与恶寒发热其实区别不是很大 小建中汤本为治疗急性腹痛，也可以治疗慢性腹痛，心中悸，主要在于胃部蠕动异常，而不敢苟同郝万山老师心脏缺血的观点。,.,17,解剖定位存疑,发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤东，振振欲僻地，真武汤主之。 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（黄连，半

7、夏，瓜蒌）。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。,.,18,对热结膀胱证存疑,太阳病不解，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（桃仁，大黄，桂枝，甘草，芒硝）。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（水蛭，硭虫，桃仁，大黄） 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证

8、袛也，抵当汤主之。 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。,.,19,我对热结膀胱证的思考,主证：少腹硬满或急迫，疼痛，解黑色大便，其人如狂（神志障碍），小便自利 论证观点:1.少腹的位置既有膀胱，也有大肠，少腹满不一定膀胱有病；2.如果膀胱有病变，仍可以小便自利？3.阳明病里就有谵语，通过下法，可以缓解症状；4.原文亦补充说明，服后当下血。故认为此血结在大肠，而不在膀胱；5.对郝万山教授之膀胱炎症致局部血液循环障碍之观点不敢苟同。,.,20,对伤寒论解剖定位思考,心下（主要在胃） 心中（一部分在胃，一部分在心脏） 胸部（心，胃） 胃中干（大肠） 膀胱（

9、大肠）,.,21,类心悸病案分析,李XX，男，77岁，退休干部，住院号:159087 ，入院时间：2010.1.4 主诉：间发胸闷胸痛8年余，加重伴心悸7天 入院诊断：1.冠心病 冠脉支架置入术后 2.高血压病 1级 高危组 ；3.糖尿病待确诊,.,22,类心悸病案分析,症状：阵发性心下及小腹悸动不安，每于夜间发作，自觉一股寒气从小腹上冲，直冲心下，伴恶心欲呕，四肢麻木，经陪护家属按摩四肢休息后30分钟缓解。纳一般，口不干，饮水不多，夜寐差，大便不畅，夜寐差小便可。,.,23,类心悸病案分析,体查：BP140/90mmHg 双肺呼吸音清，心界叩诊不大，HR62bpm,律齐， 腹平软，肝脾未及，

10、双下肢不肿。舌质暗红，苔白腻，脉滑。 辅助检查：血脂:低密度 3.59 甘油三酯 1.87 ;颈椎片:颈椎退变; 心脏彩超：主动脉少量返流，升主动脉增宽；上腹彩超:脂肪肝 慢性胆囊炎并结石 ; 24小时动态心电图：偶发房早，偶发室早，ST-T改变；全消化道钡餐：胃排空增快，肠逆蠕动。,.,24,心电图,.,25,类心悸病案分析,辨病：奔豚证 证型：心阳不足，寒饮上犯 治法：温补心阳，化饮降逆 方药：朝用桂枝加桂汤，暮用苓桂枣甘汤合吴茱萸汤 朝： 桂枝15g 白芍10 g 生姜10g 大枣15g 炙甘草10g 暮：茯苓15g 桂枝1 0 g 大枣30g 吴茱萸10g 白参10g 生姜10 g 炙

11、甘草6g 疗效：上方服用2天，症状大为缓解，如此服用7天，基本不发出院。,.,26,.,27,伤寒论临床发挥,.,28,对柴胡汤系列方证思考,原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。 小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十三枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。,.,29,小柴胡汤（续）,功用：和解少阳。 主治：1、伤寒少阳证；2、热入血室证；3 黄疸、疟疾以及内伤杂病而见少阳杂病者 临

12、床心得：本方为众方之祖，清热与温补并用，祛邪与补虚兼顾，可攻可守，狭义调和表里，推而广之，调和阴阳，临床变化无穷。治疗内科疑难杂症，常以此方加减，收到意想不到的效果。,.,30,柴胡加龙骨牡蛎汤,原文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 柴胡加龙骨牡蛎汤方 半夏二合（洗）大枣六枚 柴胡四两 生姜一两半人参一两半龙骨一两半铅丹一两 桂枝一两半（去皮） 茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半（煅*） 上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。,.,31,柴胡加龙骨牡蛎汤,功用：和解清热，镇静安神。适用于柴胡汤证兼有热扰

13、心神证这。 临床发挥：夜烦昼寐，失眠多梦，汗出过多，此乃阴阳颠倒，内火攻心，柴胡加龙骨牡蛎汤主之，此方本为治少阳证误用火攻或下法，火邪扰乱心神，今用用治外火之方治内火，殊途同归也。龙骨、牡蛎本镇惊安神，敛汗摄精，从现代医学讲题调整植物神经功能紊乱，故应用范围极广，一切交感神经兴奋性，包括失眠、汗多、心悸、支气管痉挛，心脏神经官能症等，应用龙骨牡蛎，往往可以取得良效。,.,32,柴胡加龙牡汤治疗多汗证,患者杨XX，女，54岁。因“冠心病不稳定型心绞痛”住院。入院症见：汗多，白天为主，伴有口苦，纳呆，口干，大便结，周身头痛。 舌脉：舌质鲜红，苔薄白，脉弦细。 证型：少阳郁热，迫津外出,.,33,柴

14、胡加龙牡汤治疗多汗证,治法：和解少阳，清热止汗 方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减 柴胡10 黄芩10 法夏10 白参10 石膏15 全虫6 生姜 6 甘草6 大枣 5枚 结果：1剂汗少，3剂汗止，住院期间未再出汗。,.,34,心悸病案分析,张XX，男，65岁，退休干部，住院号155289，住院时间：2009.8.26-2009.9.20 主诉：反复头昏，头晕20余年，再发加重伴心悸1周； 入院诊断：1 继发性高血压（肾上腺腺瘤） 2 心律失常 频发室上性心动过速,.,35,心悸病案分析,症状：阵发性心慌心悸，以夜间为甚，伴发热，手足心热，汗出，烦躁，白天安静，口干口苦，饮水不多，夜寐差，纳欠佳，二便

15、尚可。 体查：BP 150/100mmHg，双肺 （-），心界叩诊不大，HR 62bpm，律不齐，可闻及早搏10次/分，未闻及杂音，双下肢不肿。舌嫩红，苔薄黄，脉弦细。,.,36,心悸病案分析,.,37,心悸病案分析,心悸 证型; 阴阳失和，痰热中阻 治法：调和阴阳，清热化痰，宁心安神 方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加味 柴胡6g 黄芩 6g 黄连3g 白参10g 法夏10g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 炒枣仁30g 大枣15g 生姜6g 炙甘草6g 3副，水煎服，日1剂，分二次温服,.,38,治疗后心电图,.,39,心悸病案分析,疗效： 三剂后，患者心悸，汗出，发热，失眠明显缓解，续服三剂，基本控制

16、，心电图偶发室上性早搏出院。 总结：清热，化痰，清心，定悸为治疗大法，柴胡加龙骨牡蛎环环相扣，不可缺失。,.,40,失眠病案分析,向XX，女，65岁，本院退休中药师。住院时间：2010.8.10-2010.8.20 主诉：夜不能寐40年。 症状：40年来，入睡困难，轻则易醒多梦，重则不能合眼。白天伴头昏，纳差，乏力，困重，口干口苦不欲饮。 既往史：有 高血压20余年，糖尿病史8年余。血压，血糖控制不稳定。 查体：BP 160/90 mmHg，心肺（-）。舌暗红，苔薄黄偏腻，脉弦滑。,.,41,失眠案分析,分析：病程日久，痰热内阻，阴阳失和，夜则气盛，日则阳气虚，故发为不寐。治宜化痰清热，调和阴

17、阳，方用柴胡加龙骨牡蛎汤和酸枣仁汤： 柴胡6 法夏10 黄芩10 党参10 川芎5 炒枣仁30 茯苓15 知母10 生龙骨30 生牡蛎30 大枣15 生姜6 炙甘草6 1副药，即能安睡，未服用安定，共 服用10副，中间曾反复1次，出院后随访未再复发。,.,42,对苓桂术甘汤思考,原文：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两（味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热） 白术二两（昧苦甘温）甘草二两（炙，味甘平） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。,.,43,苓桂术甘汤（续）,功用：温阳化饮，健脾利

18、湿。 临床应用：本方应用于慢支、心源性水肿、慢性肾病、梅尼尔病等属于饮停中焦者。 临床心得：其人素有水饮，峻利小便，舌红少苔，口渴不欲饮，状若阴虚，实则水饮，仍以苓桂术甘汤再进。对于高血压伴有心衰者，见于头晕者，用本方加减，疗效显著。,.,44,苓桂术甘汤治疗心衰眩晕案,钱XX，女，84岁。高血压并左心衰患者，因头晕目眩5天入院。 症见：头晕目眩，起床加重，心悸，胸闷，不饥不食，口干不欲饮。 舌脉：舌体胖大边有齿痕，舌质暗红，少苔，脉沉细而弦。 证型：阳虚水停，凌心射肺,.,45,苓桂术甘汤治疗心衰眩晕案（续）,治则：温阳化饮，宁心定悸 方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减 茯苓15 g 桂枝

19、3g 白术10g 泽泻10g 杏仁6g 葶苈子10g 生姜6g 大枣10g 炙甘草6g 结果：3剂后，头晕、心悸缓解十之七八，续服5剂，好转带药出院。,.,46,大承气汤,原文：阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。 大承气汤方 大黄四两（苦寒，酒洗）厚朴半斤（苦温，炙，去皮） 枳实五枚（苦寒，炙） 芒硝三合（咸寒） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。,.,47,对大承气汤的思考,功用：峻下热结。 临床应用：本方常用于急性肠

20、道、胆道梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。 临床心得：诸病狂躁，诸喘呕吐，诸风头眩，诸痛疮痒，当审其大便通与否，若大便不通，腑气不通，浊气上攻，承气汤系列即可随证用之，使邪有出路，中病即止，不宜多服。,.,48,大承气汤治疗头痛案,黄XX，男，35岁。头痛剧烈1天。 症状：春节回家探亲，多食辛辣煎炸之品，加上成天烤火，突发头痛剧烈，目赤，口渴欲饮，大便3天未解。 舌脉：舌鲜红，苔黄腻，脉滑数。 证型：腑气不通，风热上攻。,.,49,大承气汤治疗头痛案（续）,治则：泻热通腑，引火下行 方药：大承气汤加味 生大黄10 玄明粉10 枳实10 厚朴10 夏枯草15 苦丁茶10 薄荷10 甘草6 结果：1剂后，大便通头痛亦止，嘱其喝凉茶以善其后，未再复发。,.,50,对芍药甘草汤思考,原文：脚挛急若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 思考：芍药甘草酸酐化阴，舒筋缓急，治疗阴液不足之经脉拘挛。书中仅仅描