呼吸机的临床应用1.ppt

1、,欢迎参加2010年绍兴市急诊岗位培训班,呼吸机的临床应用,绍兴市人民医院急诊科 顾兰囡 副主任医师,呼吸机构造,本质上是一种气体开关，控制系统通过对吸气及呼气开关的控制而完成辅助通气功能。 气源 吸气控制开关 加温加湿装置 控制系统 呼气控制开关,气道 肺,呼吸机构造,呼吸机通过一定的正压，克服气道阻力及肺的弹性阻力，主动将气体交换后，到一定时间呼吸机感知病人需要呼气时，控制系统打开呼气控制开关，使气体呼出。所以吸气是主动的过程，呼气是被动的过程，主要来自胸肺的弹性回缩力。,应用指征,呼吸机主要生理效应是改善通气，改善换气及降低呼吸功耗。 通气功能障碍：通气泵衰竭 中枢性：脑血管病，麻醉 外

2、周性：COPD，哮喘 换气功能障碍：主要是ARDS及各种各种原因之肺水肿、肺炎、间质性肺纤维化疾病。 急性气道梗阻：气道异物，喉痉挛 需要强化气道管理的：保持气道通畅，防止窒息，使用某些有呼吸抑制药物时。,判断是否行机械通气可参考的指标,呼吸衰竭一般治疗无效者； 呼吸频率3540次/分或68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2 50mmHg，尤其是吸氧后仍 50mmHg； PaCO2进行性升高，PH动态下降。,呼吸机治疗的禁忌症,在出现致命性通气和氧合障碍时，没有绝对禁忌症！ 相对禁忌症： 1.大咯血或严重误吸引起的呼吸衰竭 对策:抽

3、吸血块及误吸物,简易呼吸器缓慢低压通气。原则为:既避免或减少气道阻塞,又尽可能保障通气。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭 对策：低压、限压，高频通气。密切注意肺部体征。 3.张力性通气 对策：先胸腔引流，再正压通气。 4.心肌梗死继发的呼吸衰竭 对策：低压高频，减少通气对循环的影响，监测血流动力学。,上机要点,宜早不宜晚 充分估计预后 撤机的可能性 把握：1.呼吸形式:频率,节律,动度 2.意识 3.血气反馈,呼吸机使用并发症及防治,1.通气过渡与不足； 2.人机对抗； 3.气道梗阻：如痰痂形成，气管导管扭转等； 4.低血压: 正压通气 胸内压 回心血量 心输出量； 5.胃肠道胀气与消化道出血：胃肠

4、道血液灌注和回流减少，PH下降，加之正压通气 本身是一种应激性刺激，使胃肠功能受损； 6.呼吸道感染(VAP)； 7.呼吸机依赖,人机协调概念,呼吸肌用力与呼吸机气流发生的一致性 人机不协调有三个方面： 患者因素：不配合 呼吸机管路问题：如漏气 参数调节及模式问题： 1、吸气触发 2、流速波形 3、潮气量大小 4、吸呼切换 要做到人机协调，尽量使上述4个环节保持一致！,通气目标,改善通气，PaCO2满意水平 改善组织氧合，PaO2、SPO2满意水平 减少和防止肺损伤 参数调节原则：兼顾上述通气目标 监测结果反馈调节,常用机械通气模式,CMV/ACMV/PCV 完全控制模式 SIMV/PSIMV

5、 部分控制模式 PSV 完全自主模式,CMV/ACMV/PCV参数调节,潮气量（）或预制压力控制水平 通气频率（）： ACMV（辅助控制通气）与CMV相比，需设置触发灵敏度，实际往往设定； 吸呼比（） 触发灵敏度（）,CMV/ACMV/PCV优劣,优势：保证潮气量，有利于呼吸肌休息 不足：（1）发生人机对抗 （2）通气不足或过度 （3）不利于呼吸肌锻炼 （4）气道峰压高，肺损伤明显,CMV/ACMV/PCV主要应用,中枢或外围驱动能力很差者 心肺功能贮备较差者 需过度通气者（现不太主张) 上机初期,需要监测的参数,气道压：峰压、平台压、气道平均压、 内源性PEEP 潮气量（VT） 呼吸频率（f

6、） 分钟通气量（MV) 阻力和顺应性（R、C）,PSIMV/SIMV模式 间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能恢复，逐渐撤离控制通气，直至完全撤机。,PSIMV/SIMV模式优势与不足,优势：呼吸支持水平可调节范围大（0100） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 不足：自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力,PSIMV/SIMV模式主要应用,撤机时； 呼吸肌疲劳者； 如自主呼吸频率过快，可用此种方法降低自主呼吸频率和功效,PSIMV/SIMV模式参数调节,呼吸频率过大：抑制自主呼吸 一般10次左右(同CMV) 吸气时间过长：一般吸气时间1秒左右,PSV模式（纯自主模式）,概念：吸气

7、努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预制的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低到吸气峰流速的一定百分比时，（一般20左右），吸气转为呼气。 PS水平：一般为1030cmH2O 触发灵敏度：一般为13cmH2O,PSV模式优势与不足,优势：自主呼吸模式 人机协调性好：均由病人决定 不足：要求患者有一定自主呼吸能力， 潮气量由PS水平、呼吸力学状况 及吸气努力共同决定 需要监测：潮气量、呼吸频率,PSV模式,往往是流速切换，吸气流速降至峰流速的左右切换，或降至26L/min时。,通气参数调节,FiO2：50警惕氧中毒，60，而 PaO2E，称反比通

8、气，往往用于ARDS,通气参数调节,气道峰压：应25cmH2O PSV水平常用1030cmH2O PEEP一般215cmH2O 触发灵敏度：设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。 一般设置为：压力触发13cmH2O 流量触发26L/min,PEEP使用注意,原则为Fio20.5时能确保PaO2大于60mmHg压力 使用PEEP时应从较低压开始增加 在血气胸尚未行闭塞引流时原则上禁用 压力一般设在5cmH2O,最好不要超过10cmH2O 注意PEEP对循环的影响 ,进行动态监测,常见病种参数调节原则,阻塞性通气障碍：低通气，慢频率，长呼气，I/E甚 至可1:4，如COPD、哮喘（气道压高、阻力

9、大） 限制性通气障碍：应用生理参数设置或偏高，如神 经肌肉疾病、术后病人（肺本身没问题） 换气功能障碍：改善换气为主，高浓度吸氧，增加 吸气时间及PEEP，如ARDS、肺间质纤维化病人 （关键是氧合不好）,其他模式,BiPAP：相当于PSV+PEEP （PSV与 PEEP不同） CPAP：相当于PSV与PEEP相同 ASV：适应性支持通气 PAV：比例辅助通气 Autoflow：自主变流,呼吸机撤机指征,1.病情控制,神智清楚,肌力良好 2.呼吸功能明显改善: 1自主呼吸增强,常有人机对抗 2咳嗽有力,自主排痰 3清理气道时无明显呼吸困难 4降低机械通气量,病人自主代偿,无明显缺氧和CO2潴留

10、 3.血气分析稳定一段时间 4.酸碱平衡,水电解质平衡,撤机指标,1.最大吸气负压 2030cmH2O； 2.自主潮气量1015ml/公斤体重； 3.Fio21.0时,PaO2 300mmHg； 4. Fio2 0.4时, PaO2 60 mmHg,PaCO2 50 mmHg； 5.呼吸频率2535次/分；,撤机方法,1.准备,包括心理和身体准备 2.改变通气模式 （1）SIMV：呼吸次数至5次/分； （2）PSV：当压力支持下降至一定水平或完全撤离； （3）SIMVPSV：脱机的次数5次/分； （4）CPAP：可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用，方法与PSV基本相同； 3.间断脱机 4

11、.拔除人工气道,、无创通气概念与概况,无创正压通气是相对于有创通气，即气管切开或气管插管而言。是通过面罩或鼻罩等与患者连接，对有自发性呼吸但又呼吸不足的患者提供吸气、呼气两水平的压力支持。他是一种辅助性通气模式。近几年来，无创通气成为呼吸领域最活跃的部分，已成熟应用于睡眠呼吸暂停综合征，COPD，哮喘，急性低氧性呼吸衰竭等。同时，急性心源性肺水肿的治疗效果已得到广泛认同。,气体释放,压力控制阀,无创通气与有创通气的区别,两者根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需行气管插管或切开这是正确理解和掌握无创通气的基本点。,无创通气的基本条件,1、神智清楚，合作治疗; 2、无需人工气道保护：指有自主清除痰液的能力，没有误吸的危险;3、血流动力学稳定;4、无影响鼻面罩的面部损伤;,行无创通气的绝对禁忌证,1、心跳呼吸停止； 2、自主呼吸微弱、昏迷； 3、误吸可能性高； 4、合并其他器官功能衰竭，如血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔等； 5、面部创伤/术后/畸形； 6、不