201X心肌梗死指南解读

1、. 2019心肌梗死指南解读 2019 accf/aha 非 st 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读 近年来， 随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表， 美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（accf/aha） 不稳定型心绞痛/非 st 段抬高心肌梗死（ua/ nstemi） 处理指南进行了更新， 推出 2019 版指南（以下简称新指南）。 新指南中虽然仍以证据为基础， 将诊治建议按照推荐等级、 证据水平进行分类， 但将推荐等级细分为无益及有害。 新指南主要就 ua/nstemi 抗血小板、 抗凝治疗， 早期保守治疗或早期介入干预的选择， 出院后药物治疗及二级预防， 以及某些特殊人群

2、， 如糖尿病、 慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。 1 抗凝、 抗血小板治疗建议 新指南中依然保留了 ua/nstemi 患者入院后即予阿司匹林（aspirin） 治疗， 如阿司匹林不耐受或过敏， 以氯吡格雷（clopidogrel） 替代的建议。 对早期采取保守治疗的患者， 建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗， 如观察过程中出现再发缺血、 心力衰竭或心律失常， 建议诊断性冠状动脉造影， 冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白 b/ a 抑制剂或氯吡格雷。 由于 triton-timi 38 研究结果的公布， 新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗， 主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改

3、。 triton-timi 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征（acs） 患者， 对比普拉格雷（prasugrel） 与氯吡格雷的疗效及安全性， 普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后， 经皮冠状动脉介入治疗（pci） 前、 pci 术中或 pci 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg， 继之每日 10 mg， 氯吡格雷组予负荷量 300 mg， 继之每日 75 mg。 研究平均随访 14.5 个月， 发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡， 非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死）， 普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了 非致死性心肌梗死的发生率（7.

4、3% vs 9.5%）。 但研究同时发现普拉格雷组出血风险增加， 尤其是 timi 大出血及致死性出血的风险增加， 在既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（tia） 病史， 年龄 75 岁或体重 60 kg 的 acs 患者中， 由于出血风险的增加， 普拉格雷较氯吡格雷没有优势。 结合 triton-timi 38 研究， 新版指南在以下抗血小板治疗方面增加了普拉格雷的建议： 对早期采取介入治疗的中高危 ua/nstemi 患者， 建议双联抗血小板治疗， 在阿司匹林的基础上， 在 pci 术前可选择氯吡格雷或静脉血小板糖蛋白 b/ a 抑制剂， pci 术中可选择氯吡格雷、 普拉格雷或静脉血小板糖蛋

5、白 b/ a 抑制剂； 对拟行 pci 的ua/nstemi 患者， 建议负荷量噻吩吡啶类药物治疗， 包括 pci 术前或术中氯吡格雷 300 mg 或600 mg 或在冠状动脉解剖明确后， pci 前、pci 术中或pci 术后 1 h 内普拉格雷 60 mg ；行 pci 的 ua/nstemi 患者， 应每日服用氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg 至少 1 年；拟行 pci 的 ua/ nstemi 患者， 如果出血风险低、 不考虑冠状动脉旁路移植术（cabg）治疗， 建议入院后即予普拉格雷 60 mg 负荷量治疗； 既往有脑卒中或 tia 病史的ua/nstemi 患者， 不

6、可应用普拉格雷； 对拟行 cabg 并可延迟手术的 ua/ nstemi 患者， 建议术前至少停用氯吡格雷 5 天， 至少停用普拉格雷 7 天。 不同患者对氯吡格雷的反应不一致， 氯吡格雷抵抗与 cyp2c19 基因多态性有关， 通过检测 cyp2c19 基因型及血小板功能来调整抗血小板治疗方案可能改善患者预后及减少临床事件， 但目前的临床资料尚未证实这一想法， 目前尚有 11 个有关 cyp2c19 基因型及 4 个 血小板功能检测的研究在进行中， 因此新指南将 cyp2c19 基因型及血小板功能的检测新增为 b 类推荐（c 级证据）， 指南建议如果检测结果可以改变处理方案， ua/nste

7、mi 患者可以接受 cyp2c19 基因型及血小板功能的检测。 current-oasis 7 研究比较了不同负荷剂量氯吡格雷的安全性及有效性， 结果发现，氯吡格雷负荷量 600 mg 较 300 mg 终点事件减少， 但出血风险升高， 目前行 pci 的 ua/ nstemi 患者的理想氯吡格雷负荷量及短期维持量尚不确定。 因此新指南将氯吡格雷负荷量的建议新增为 b 类推荐 （b 级证据）， 指南建议对早期采取介入治疗的 ua/nstemi 患者， 如果出血风险不高， 可考虑氯吡格雷负荷量 600 mg， 继之 150 mg 应用 6 天， 然后每日 75 mg。 2007 版指南结合 ea

8、rly acs 及 acuity 研究就血小板糖蛋白 b/ a 抑制剂在ua/nstemi 及 pci 围术期的应用的建议进行了修改， 包括： 拟采取介入治疗并已服用阿司匹林及噻吩吡啶类药物的高危 ua/nstemi 患者（包括肌钙蛋白升高、 糖尿病、 显著st 段压低）， 如果出血风险不高， 建议早期应用血小板糖蛋白 b/ a 抑制剂 （ b b）；已服用阿司匹林及氯吡格雷的 ua/nstemi 患者， 如缺血事件低危或出血高危， 不宜早期应用 血小 板糖蛋白 b/ a 抑制剂（ b）； 冠状动脉造影 后采取 pci 的ua/nstemi 患者， 如果造影前未使用血小板糖蛋白 b/ a 抑制

9、剂， 建议应用， 尤其是肌钙蛋白阳性或具有其它高危因素的患者（ a a）。 2 早期保守策略及早期侵入策略选择的建议 新指南中依然建议对高危 ua/nstemi 患者（包括再发缺血、 血流动力学或电活动不稳定） 采取早期侵入治疗， 对冠心病可能性较低的急性胸痛或不愿意接受血运重建或同时合并其它严重并发疾病（如肝肺功能不全、 恶性肿瘤） 的 ua/ nstemi 患者不建议侵入治疗。 近年来公布的 isar-cool 研究、 timacs 研究以及 aboard 研究主要对比了早期与延迟侵入治疗对 ua/nstemi 患者的影响， 结合这三项研究的结果， 新指南提出了 新建议，对早期稳定的高危

10、ua/nstemi 患者建议尽早（入院 12 24 h 内） 采取侵入治疗， 非高危患者可采取延迟侵入治疗（ b b）。 3 出院后药物治疗及二级预防的建议 新指南中增加了有关普拉格雷的建议， 包括： 置入裸金属支架的 ua/nstemi 患者，应每日服用阿司匹林 162 325 mg 至少 1 个月， 然后每日 75 162 mg， 噻吩吡啶类药物应服用至少 12 个月， 可选择每日氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg。 如果出血风险高于获益， 可停用噻吩吡啶类药物； 置入药物支架的 ua/nstemi 患者， 如果置入西罗莫司（sirolimus）支架应每日服用阿司匹林 16232

11、5 mg 至少 3 个月， 如果置入紫杉醇 （paclitaxel）支架应每日服用阿司匹林 162 325 mg 至少 6 个月， 然后每日 75 162 mg， 噻吩吡啶类药物应服用至少 12 个月， 可选择每日氯吡格雷 75mg 或普拉格雷 10 mg。 如果出血风险高于获益， 可停用噻吩吡啶类药物； 华法林（warfarin） 与阿司匹林和（或） 噻吩吡啶类药物合用， 出血风险升高， 患者及临床医师应监测出血情况及进行出血证据评估。 4 针对特殊人群的建议 4.1 合并糖尿病的 ua/nstemi 的处理建议 高血糖与急性心肌梗死后的不良事件有关，非医源性低血糖也与不良事件有关， 且是高

12、死亡率的预测因子， 目前的资料尚不确定应用胰岛素（insulin） 降低血糖可改善患者预后， 近来公布的 nice-sugar 研究对比了强化降糖治疗（目标血糖 81 108 mg/dl） 与常规降糖治疗（目标血糖 180 mg/dl） 在重症监护室（icu） 住院患者中的疗效。 研究发现强化降糖组 90 天的死亡风险升高 2.6%， 风险的升高主要源于心血管原因的死亡（p =0.02）。 虽然 nice-sugar 研究的对象为 icu 住院患者，并不完全适用于 ua/nstemi 患者， 但由于目前尚无针对 ua/nstemi 降糖治疗目标的大规模随机对照研究， 新指南仍结合了 nice-

13、sugar 研究对原指南进行了更改， 删除了积极控制血糖的建议， 建议住院血糖控制在 180 mg/dl 以下即可， 以防止低血糖的发生。 4.2 合并慢性肾病的 ua/nstemi 的处理建议 最近几项大规模的随机对照研究及荟萃分析并未发现等渗对比剂与低渗对比剂对对比剂肾病（cin） 的影响有明显差异， 因此新指南中删除了慢性肾病应使用等渗对比剂的建议， 对使用何种对比剂并未提出具体建议。 基于水化治疗的证据， 指南提出采用对比剂的慢性肾病患者， 应予充分的预水化（ b）。 减少对比剂应用的剂量可减轻对肾脏的损害， 大量证据已经表明， 根据肾功能情况计算可应用的最大对比剂剂量可显著降低 cin 的发生率， 有研究指出对比剂剂量/ 肌酐清除率 3.7 是 cin 的独立预测因子， 因此新指南建议根据肌酐清除率计算对比剂用量以减少cin 的发生（ b）。 近来一项荟萃分析及 swedeheart 研究