药理学：治疗充血性心力衰竭的药物

1、2020/12/8,1,治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs Used in Congestive Heart Failure,2020/12/8,2,I. 概 述,充血性心力衰竭 （congestive heart failure，CHF） 慢性心功能不全（chronic cardiac dysfunction） 是多种心脏疾病终末阶段的表现， 由于心脏不能很好的充盈、扩张并从心室射出足够的血液以应机体所需。 2005年ACC/AHA指南： 将充血性心衰（CHF）更替为心衰（HF）。,2020/12/8,3,病因,冠心病 高血压 甲状腺疾病 糖尿病 心肌炎 贫血 心脏瓣膜病 特发性扩张性心肌

2、病 先天性心脏病等,2020/12/8,4,左心衰： 心脏扩大 心率增快 肺啰音、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 呼吸困难、端坐呼吸 若合并右心衰： 肝大 水肿、腹水 颈静脉怒张,症状和体征,2020/12/8,5,心衰的分级,纽约心脏病学会（NYHA） I 体力活动无明显症状, 易疲惫。 II 日常活动有症状，开始发生结构变化； III 轻微活动有症状，明显的结构改变； IV 休息时有症状，结构性心脏病，即终末期心衰，特殊治 疗。,ACC/AHA 2009年修订 A: 心衰高危，但无器质性心脏病或心衰症状,2020/12/8,6,心衰的病理生理,神经内分泌机制和心脏重构：,2020/12/8,7,*

3、心脏重构（Cardiac remodeling）,心脏损伤或血液动力学的应激反应，分子和基因表达的改变，使心脏大小、形状和功能变化。,Treatment: ACEI ARB Ald拮抗剂 -blocker 等,LVEF（ 左心射血分数）具有预测患者预后的价值，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一 2012年ESC治疗指南,2020/12/8,8,II. 心衰治疗的常用药物,ACEI ARB -blocker 醛固酮拮抗药 利尿药 血管扩张药 正性肌力药: 如 强心苷,2020/12/8,9,Angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）,卡托

4、普利 captopril（开博通，短效） 依那普利 enalapril （依苏，长效） 贝那普利 benazapril （洛丁新，长效） 一、作用： 缓解或消除 HF症状 逆转心室肥厚 提高生活质量 降低病死率 心衰治疗的一大进步。,2020/12/8,10,二、作用机制：,长期使用ACEI 后，可因ACE非依赖途径而产生“AII、醛固酮逃逸”现象,2020/12/8,11,1） ACE AII 的生成 扩血管 醛固酮的分泌 NA合成、释放 心肌与血管重构 2）ACE（ 激肽酶II) Bradykinin 降解 Bradykinin NO释放、PGI2合成 血管扩张,2020/12/8,12,

5、三、应用,HF 高血压 糖尿病性肾病及其他肾病 （减少蛋白尿，阻止肾小球硬化，延缓肾衰）,2020/12/8,13,扩张出球小A 毛细血管压 肾小球对蛋白的通透性 尿蛋白。 肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚 肾小球损伤及肾小球硬化 。,2020/12/8,14,四. 不良反应： 1）高血钾 2）咳嗽， 15% 3）血管神经性水肿 4）双侧肾A狭窄者禁用 （扩张出球小A肾灌注压肾小球滤过率 急性肾衰）。,2020/12/8,15,Angiotensin Receptor Blocker （ARB）,作用特点： 阻断AT1受体，从而阻断各途径生成的A的作用，不发生“A和醛固酮的逃逸”； 对激肽

6、系统无影响，无咳嗽和血管神经性水肿等不良反应；,缬沙坦（Valsartan，代文 ） 氯沙坦（Losartan，科素亚）,2020/12/8,16,* 评 价1. ACEI 仍是首选药物，ARBs可作为不能耐受ACEI的替代治疗。2. 原因： 1） ARBs 对缓激肽无影响； 2）拮抗AT1受体，Ang可能转而主要激动能引起细胞凋亡的AT2受体， 对HF不利。,2020/12/8,17,卡维地洛（Carvedilol） （1、2、1，最为常用） 美托洛尔（Metoprolol） 比索洛尔 (Bisoprolol ),-Blocker,2020/12/8,18,1.拮抗HF时过高的交感神经活性

7、（HR、 肾素分泌 ，抑制重构） 2.久用上调受体，加强心肌收缩力 Carvedilol 阻断突触前膜的2受体，抑制NA释放 4. Carvedilol 阻断1受体 ，扩张血管 5. Carvedilol 抗氧化作用、抗凋亡和抗炎作用,作用和机制,2020/12/8,19,应用: 各种原因导致的HF。已采取了标准治疗的、非卧床的、稳定的心衰患者。 注意： 应用的初期可出现（第3-5周内）心功恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内） 不能突停,2020/12/8,20,Aldosterone antagonist,作用： 拮抗醛固酮对心脏的各种不良作用： 1） 改善水、钠潴留；防止Mg

8、2+和 K+丢失，降低Arr. 和猝死的风险 ； 2） 恢复压力感受器的敏感性，提高副交感神经活性，降低猝死；,螺内酯 spironolactone （保钾利尿药）,2020/12/8,21,3）抑制心肌重构。 4）纠正长期使用ACEI 后的“醛固酮逃逸”现象（ 表现为血中 醛固酮水平增加）。 应用： 在用了ACEI/ARB、受体阻断剂和利尿剂后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。,2020/12/8,22,Diuretics,噻嗪类 (Thiazides) （轻度） 呋塞米 (Furosemide) （急性或严重，iv ） （排钾利尿药） 作用： 早期：排钠利尿 血容量 前负荷 长期：血管扩张后

9、负荷 （排Na+，VSMC中Na+减少 Na+-Ca2+交换C内Ca2+少VSMC松弛）,2020/12/8,23,2020/12/8,24,作用机制：,1. 呋塞米： 髓襻升支粗段Na+ - K+ - 2Cl- 共转运蛋白 Na+ 、K+ 、Cl- 重吸收 髓质间液 渗透压 集合管重吸收水 利尿,2020/12/8,25,噻嗪类： 远曲小管 Na+ - Cl共转运系统 NaCl 和水重吸收 远曲小管Na+ 利尿 * 集合管Na +Na+-K+交换 尿排Na+、 Cl 、K 。,2020/12/8,26,以舒张V为主的药：减少回心血量， 用于肺静脉压明显升高，肺淤血症状明显者。如硝酸酯类 （n

10、itrites）。 以舒张A为主：适用于外周阻力升高者。如肼屈嗪(hydralazin)。 舒张A和V：适用于伴有上述两种情况者。如硝普钠（sodium nitroprusside） 等。,Vasodilators,2020/12/8,27,Cardiac Glycosides,强心苷是具有强心作用的苷类。 1. 来源和化学：主要从植物中提得，如：从洋地黄（Digitalis）等中提得。 2. 制剂：洋地黄毒苷 digitoxin 极性最小p.o地高辛 digoxin p.o毛花甙丙 p.o iv毒毛花苷K 极性最大 iv,2020/12/8,28,3. 作用和作用机制,1）正性肌力（ Pos

11、itive Inotropic Action) 作用机制 ： Na+, K+ - ATPase,强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换 C内Na+短暂 影响Na+ - Ca2+ 交换机制 C内 Ca2+ i 正性肌力,2020/12/8,29,2）负性频率 (Negative chronotropic action) 心肌耗O2 作用机制： 反射性 迷走神经（ 因为 Cardiac Output 直接 迷走神经 直接 窦房结 （大剂量） 3）负性传导 作用机制：同上,2020/12/8,30,4. 应用,1） HF（正性肌力、负性传导和负性HR） 用于HF伴有房颤病人 与A

12、CEI、-阻滞剂、利尿剂等联用 2）某些室上性Arr.（负性传导） 房颤、房扑、室上性阵发性心动过速 （心室率）,2020/12/8,31,5. 不良反应,停药指证： 1）黄视、绿视、视物模糊 2）室早、二联律 3）窦性心动过缓：60次/分,2020/12/8,32,The Recent Digitalis Investigation Group (DIG）临床研究指出: digoxin 不降低总死亡率 （与利尿剂和ACEI合用）, 但降低住院率。,* 评 价,2020/12/8,33,* Current recommendation,Treatment with ACEI and beta-blocker should be initiated and maintained unless specifically contraindication. ARB may be used in patient who are intolerant of ACEI. Ald antagonist may reduc