破伤风的护理常规

1、破伤风护理常规,杰永晶,定义：破伤风（,tetanus),是由破,伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵,入人体，在缺氧环境下生长繁殖，,产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛,的特异性感染。常继发于各种创,伤后，亦可发生于不洁条件下分,娩的产妇和新生儿。,病因：,致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽胞梭菌。平时存在于人畜,的肠道内，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，广泛存在于,灰尘、粪便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和黏膜，一旦发,生开放性损伤，可直接侵入人体伤口发生感染。尤其是伤口窄而深、,局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或同时混有其,他需氧菌感染等导致伤口缺氧，当机体抵抗力弱时

2、，更利于破伤风的,发生。,【病理生理】,破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）。,痉挛毒素与神经组织有特殊亲和力，可经血液循环和淋巴系统作,用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，抑制突触释放抑制性传递,介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧,张与痉挛；同时可阻断脊髓对交感神经的抑制，导致交感神经过,度兴奋，引起血压升高、心率加快、大汗等症状。溶血毒素可引,起局部组织坏死和心肌损害。,【临床表现】,根据临床表现分为潜伏期、前驱期,和发作期,3,期,。,1.,潜伏期,通常为,7-8,日，最短,24,小时，最长可达数月。潜伏期越,短，预后越差。新生儿破伤风常,在断脐后,

3、7,日左右发病，俗称,“七日风”。,2.,前驱期,表现为乏力、头晕、,咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、,打哈欠，局部肌肉发紧、酸痛、,反射亢进等。以张口不便为主要,特征。,3.,发作期,典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强,直、发硬,),的基础上，呈阵发性强烈痉挛，通常,最先受影响的肌群是咀嚼肌，出现咀嚼不便、,张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出,现苦笑面容、颈项强直、角弓反张。膈肌受影,响时表现为通气困难，甚至呼吸暂停。在肌肉,紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光,线、声音、触碰、饮水等，均可诱发全身肌群,强烈的阵发性痉挛。发作时，病人口吐白沫、,大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关

4、,紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。,每次发作持续数秒或数分钟不等，间歇时间长,短不一。发作时病人意识清楚，十分痛苦。,（二,),并发症,?,强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可,引起尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚,至窒息。肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失,调，严重者可发生心力衰竭。病人死亡的主要原因为窒息、,心力衰竭或肺部感染。,?,病程一般为,34,周，自第,2,周起症状缓解，肌紧张和反,射亢进可持续一段时间。部分病人在恢复期间还可出现一,些精神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。,【辅助检查】,?,伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。,

5、【处理原则】,?,采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源、中和游离,毒素、控制和解除肌痉挛，防治并发症。,?,1.,消除毒素来源,有伤口者，需在注射破伤风抗毒素后，,进行彻底清创。清除伤口的异物、坏死组织或脓液，敞开,伤口充分引流，并用,3%,过氧化氢溶液冲洗。同时肌内注射,青霉素,120,万,U,，每,68,小时,1,次，或大剂量静脉滴注，可抑,制破伤风梭菌。,【处理原则】,?,2.,中和游离毒素,早期使用破伤风抗毒素（,TAT,），常规,用量,2,万,5,万,U,，肌内注射或加入,5%,葡萄糖溶液,500-1000ml,中缓慢静脉滴注，剂量不宜过大，用药前应作皮内过敏试,验，以免引起过敏

6、反应或血清病。破伤风人体免疫球蛋白,（,TIG,）早期应用有效，用法为,3000-6000U,肌内注射，一,般只用,1,次。,【处理原则】,?,3.,控制和解除肌痉挛,是治疗的重要环节。目的是使病人,镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可,根据病情交替使用镇静、解痉药物，如,10%,水合氯醛,2040ml,，口服或汤灌，苯巴比妥钠,0.10.2g,，肌内注射；,地西洋,10mg,肌内注射或静脉注射，,23,次,/,日。病情较严重,者，可用冬眠,1,号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各,50mg,，哌替,啶,100mg,加入,5%,葡萄糖,250ml,配成）静脉缓慢滴入，但低血,容量时忌用。痉

7、挛发作频繁不易控制者，可静脉注射硫喷,妥钠，每次,0.10.25g,，但要警惕发生喉痉挛和呼吸抑制。,用于已作气管切开者比较安全。,【处理原则】,?,4.,防治并发症,是降低破伤风病人病死率的重要措施。,肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，,尽早行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持,呼吸道通畅，避免发生窒息、肺不张、肺部感染等；水、,电解质素乱：及时补充水电解质；营养不良：加强营养,支持，必要时输入血浆、人血清蛋白或新鲜全血。,【预防措施】,?,1.,正确处理伤口,遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、,坏死组织、积血等，用,3%,过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，,破坏有利于细

8、菌生长的缺氧环境。,?,2.,人工免疫,包括主动免疫和被动免疫。,?,（,1,）主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生,抗体以达到免疫的目的。有主动免疫力的伤员，伤后仅需,肌内注射类毒素,0.5ml,，便可迅速强化机体的抗破伤风的,免疫力。,【预防措施】,?,（,2,）被动免疫：是对伤前未接受主动免疫的伤员尽早皮,下注射破伤风抗毒素（,TAT,）,15003000U,或人体破伤风免,疫球蛋白。因为破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防,作用，但其作用短暂，有效期为,10,日左右，因此，对深部,创伤、有潜在厌氧菌感染的病人，可在一周后追加注射,1,次。,TAT,易致过敏反应，注射前必须做过敏试

9、验，阳性者,按脱敏法注射。每次注射后需观察有无面色苍白、皮疹、,皮肤瘙痒、打喷嚏、关节疼痛和血压下降等症状；一旦发,生，立即停止注射，同时皮下注射肾上腺素,1mg,或肌内注,射麻黄碱,50mg,（成人剂量）。破伤风免疫球蛋白由人体血,浆中免疫球蛋白提纯而成，因无血清反应，故不需做过敏,试验，早期应用有效。,【护理评估】,?,1.,健康史,病人有无开放性损伤病史，尤其注意了解伤口,的污染程度、深度、开口大小、是否进行过清创和（或）,破伤风人工免疫注射。询问有无产后感染或新生儿脐带消,毒不严。,?,2.,身体状况,评估病人的前驱症状、肌肉收缩和痉,挛症状发作的持续时间、间隔时间、严重程度等；观察,

10、病人有无呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症；若为新,生儿，注意其脐带残端有无红肿等感染征象；了解伤口,渗出物的涂片检查结果；了解辅助检查结果，评估病人,脏器功能状态和有无肺不张、骨折等。,?,3.,心理,-,社会状况,评估病人有无焦虑、恐惧甚至濒死,感；隔离型治疗期间病人是否感到孤独和无助；了解,亲属对疾病的认识和对病人身心的支持程度。,【常见护理诊断,/,问题】,?,1.,有窒息的危险,与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞,气道有关。,?,?,2.,有受伤害的危险,与强烈的肌痉挛有关。,?,?,3.,有体液不足的危险,与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。,?,?,4.,潜在并发症：,肺不张、肺部感染

11、、尿潴留、心力衰竭等。,【护理目标】,?,1.,病人呼吸道通畅，呼吸平稳。,?,2.,病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等意外,伤害。,?,3.,病人体液平衡得以维持，生命体征及尿,量正常。,4.,病人潜在并发症得到有效预防或被及时,发现或处理。,?,【护理措施】,?,1.,保持呼吸道通畅,备气管切开包及氧气呼入装置，急救,药品和物品准备齐全。病人如频繁抽搐药物不易控制，无,法咳痰或有窒息危险，应尽早行气管切开，以便改善通气，,清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。气管切开,病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗,等。协助病人定时翻身、叩背，以利排痰。病人进食时注,意避免呛咳、误吸；

12、频繁抽搐者，禁止经口进食。,?,?,2.,保护病人，防止受伤,使用带护栏的病床，必要时加用,约束带，以防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部,位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；抽搐时，应用合,适的牙垫，防止舌咬伤。,【护理措施】,?,3.,保持静脉通路流畅,保持静脉通路流畅，遵医嘱补液。,每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵,塞、脱落而影响治疗。,4.,加强营养,协助病人进食高能量、高蛋白、高维生素的,饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重不,能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以,TPN,，以,维持人体正常需要。,?,5.,严密观察病情变化,设专人护理，每

13、,4,小时测量体,温、脉搏、呼吸,1,次，根据需要测血压。病人抽搐发作时，,观察、记录发作的次数、时间、症状。注意病人意识、尿,量的变化，加强心肺功能监护，密切观察有无并发症发生。,【护理措施】,?,6.,一般护理,?,（,1,）安置修养环境,:,将病人安置于单人隔离病室，温湿度适,宜，保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视，医护人员说,话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪音。治疗、护,理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂,30,分钟内进行，以免,刺激病人引起抽搐。,?,（,2,）用药护理：遵医嘱及时、准确使用,TAT,、破伤风人体免,疫球蛋白、镇静解痉药物、抗菌药物、降温药等，并观察记录,用药后的效果。,?,（,3,）隔离消毒：破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触,隔离制度。护士接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，,身体有伤口者不能参与护理。所有器械敷料专用，使用后予以,灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人用过的碗、筷、药杯等用,0.1%0.2%,过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒,30,分钟。病人排泄物需,经消毒后再处理。病室内空气、地面、用物等需定时消毒。,【健康教育】,?,（,1,）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，,以防止发生新生儿及产妇破伤风等。,?,（,2,）出现下