社保卡医保报销详解

1、1,2,名词解释,病历手册,北京市卫生局,统一制定的,北京地区医,疗机构门急诊,病历手册,3,名词解释,社会保障卡,4,就医结算流程,5,一、已发卡参保人员就医结算流,程,二、未发卡参保人员就医结算流,程,6,一、已发卡参保人员就医结算,?,?,流程,在已开通实时结算的定点医疗,机构就医结算,在未开通实时结算的定点医疗,机构就医结算,7,已发卡参保人员到已开通,实时结算的定点医疗机构,就医,挂号,诊间,结算,8,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,挂号,?,参保人员必须持,社保卡,挂号，现金交,纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗,机构为参保人员出具收费票据,。,（,门、急诊诊疗

2、费由原累加后按比例,支付，调整为由医疗保险基金定额报销,2,元，,其余费用由参保人员现金交纳。在外埠发,生低于,2,元的门、急诊诊疗费，医疗保险基,金全额报销。）,9,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,?,诊间,参保人员就诊时，要主动出示,社保卡,和病历手册,，并保证连续使用病历,手册。定点医疗机构的医生查看并按卫,生行政管理规定就患者病情如实书写病,历手册。,参保人员和定点医疗机构违反上述规定，,发生的医疗费用，医保基金不予报销。,10,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,?,结算,参保人员持,社保卡,结算医疗费用时，只支,付个人负担和自费的医疗费用。,

3、定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，,垫付由,医保基金、退休人员统一补充医疗,保险及残疾军人医疗补助,等支付的医疗费,用。,11,实时结算票据,12,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,转诊,医生开具转诊单,参保人员持,社保卡和转诊单,，到医院医保办公室办理,审批手续,医院医保办公室将,转诊单信息,写入,社保卡,办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按,医疗保险有关规定结算,13,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,六种特殊情况就医、,全额结算后的报销流,程,14,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,根据北京市人力资源和社会保障局北京市社会保障卡就

4、,医实时结算实施意见（京人社办,200917,号）有关规定,以,下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：,1.,参保人员急诊未持卡,2.,计划生育手术,3.,企业欠费,4.,参保后未发卡,5.,手工报销期间就医,6.,补换社保卡期间就医,15,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,以上六种情况涉及三类就医费用，即,门急诊费用、急诊留观费用、异地急,诊和易地安置门诊医疗费用,的卡结算,手工报销业务。,16,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,（一）门急诊费用,接收的材料：,1,、,社保卡,；,2,、处方底方（急诊需提供急诊

5、处方底方）；,3,、收费票据；,4,、检查、治疗费用明细,;,5,外）；,、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除,6,、急诊诊断证明；,7,险门（急）诊上传医疗费用审核表；,、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京市医疗保,8,险门（急）诊上传医疗费用明细表；,、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或北京市医疗保,9,、报盘文件。,17,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,（二）急诊留观费用,?,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、,社保卡,；,2,、,医保手册,；,3,、处方底方；,4,、收费票据；,5,、检查、治疗费用明细；,6,、急诊留观证明；,7

6、,、北京市医疗保险转诊（院）单,8,、,北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表,9,、,北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表,18,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用,?,?,?,?,?,?,?,1,、,社保卡,2,、,医保手册,3,、处方底方（急诊需提,供急诊处方底方）；,4,、收费票据；,5,、检查、治疗费用明细,;,6,、外埠定点医疗机构的,转诊（院）单；,7,、外埠定点医疗机构的,急诊诊断证明；,?,8,、外院检查治疗证明。,?,9,、北京市医疗保险外,埠手工报销医疗费用审核,表,?,10,、北京市医疗保险外,埠手工报销医疗费用明细,表

7、,?,11,、异地就医情况说明,19,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,已发卡参保人员住院时，将,医保手册、社保卡,同时交予医院,住院处。出院结算医疗费用时，,只支付个人负担和自费的医疗费,用。,20,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,21,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,没有变化一：,实行持卡就医后，参保人员选择定,点医疗机构的规定没有变化，门诊,就医后，医疗保险基金仍然只报销,个人医保手册中选定的,定点医,疗机构和,A,类、中医、专科医院,发,生的门诊费用,。,22,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,19,家,A,类医疗机构

8、,?,中国医学科学院北京协和,医院,?,中国中医研究院广安门医,院,?,中日友好医院,?,北京大学第一医院,?,北京大学第三医院,?,北京大学人民医院,?,北京大学首钢医院,?,北京积水潭医院,?,首都医科大学附属北京同,仁医院,?,首都医科大学北京宣武医,院,?,首都医科大学附属北京友,谊医院,?,首都医科大学附属北京朝,阳院,?,首都医科大学附属北京中,医医院,?,北京健宫医院（营利性）,?,北京市房山区良乡医院,?,北京市大兴区人民医院,?,首都医科大学北京天坛医,院,?,北京市石景山医院,?,北京世纪坛医院,23,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,没有变化二：,?,持卡

9、就医门诊起付线标准和原来规定的一样，,即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：,在职人员,1800,元，退休人员,1300,元。门诊起付线,以下的医疗费用由个人全额付费，超过起付线的,部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应,自负部分和自费的医疗费用。,24,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,使用社保卡之前如何申报已发生的门,?,诊医疗费用,参保人员在使用社保卡之前应尽早申,报已发生的门诊医疗费用单据，仍按,原流程报销。,25,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,?,如何查询修改卡内信息,查询社保卡需要输入密码。初始密码为本,人社会保障号码的后六位。有三

10、种方式修,改密码,:1,、到卡服务网点修改；,2,、在自助,终端机上自助修改；,3,、拨打社保卡服务热,线：,96102,进行修改。,如果密码忘了，则只能到卡服务网点办理,密码重置。,26,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,除急诊未带卡、计划生育手术、企业欠,费、补换卡期间、参保后未领到卡等情况,以外，参保人员在已开通持卡就医结算服,务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，,所发生费用,由个人全额负担，医保基金不,予支付。,27,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理,?,?,?,?,?,?,?,?,出现下列情形的，参保单位除按

11、原流程办理相关,手续外，还须持参保人员的,社保卡,和,医保手册,，,到区县社保中心或医保中心变更社保卡卡内信息，,同时重新打印医保手册中的就诊信息表。,转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：,1,参保人员由在职职工转为退休人员,2,转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：,（,1,）在“城镇职工”与“城镇居民”医保之间转换险种,（,2,）在城镇居民医保中由“一小”转“无业”、“无业”转“老年”,（,3,）特殊病种审批,（,4,）残废军人参保,28,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,?,提示,：曾经办理过特殊病审批的参保人员，,领卡后，首次持卡进行特殊病就医前，必,须先持,社保卡,

12、和,医保手册,到区县医保经办,机构更新卡内信息，方可进行实时结算。,29,已发卡参保人员在未开通实时,?,结算的定点医疗机构就医,参保人员,持卡,全额垫付后，参保单位根据,发生的医疗费别，收取以下材料，到医保,经办机构进行,插卡,手工审核报销。,30,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,（一）门急诊费用,接收的材料：,1,、,社保卡,；,2,、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；,3,、收费票据；,4,、检查、治疗费用明细,;,5,外）；,、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除,6,、急诊诊断证明；,7,险门（急）诊上传

13、医疗费用审核表；,、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京市医疗保,8,险门（急）诊上传医疗费用明细表；,、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或北京市医疗保,9,、报盘文件。,31,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,（二）急诊留观费用,?,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、,社保卡,；,2,、,医保手册,；,3,、处方底方；,4,、收费票据；,5,、检查、治疗费用明细；,6,、急诊留观证明；,7,、北京市医疗保险转诊（院）单,8,、,北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表,9,、,北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表,32,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就

14、医,（三）全额结算的住院类业务,1,、,社保卡,2,、,医保手册,;,3,、住院费用结算单；,4,、收费票据；,5,、本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证,明；,6,、转诊转院单；,7,、外院检查治疗证明。,33,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,（四）异地急诊和易地安置门诊医疗费用,?,?,?,?,?,?,?,1,、,社保卡,2,、,医保手册,3,、处方底方（急诊需提,供急诊处方底方）；,4,、收费票据；,5,、检查、治疗费用明细,;,6,、外埠定点医疗机构的,转诊（院）单；,7,、外埠定点医疗机构的,急诊诊断证明；,?,8,、外院检查治疗证明。,?,9,、北京市医疗保险外,埠手工报销医疗费用审核,表,?,10,、北京市医疗保险外,埠手工报销医疗费用明细,表,?,11,、异地就医情况说明,34,二、未发社保卡参保人员到定点医疗,机构就医,?,仍按原渠道办理。,35,未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医,?,?,?,?,?,?,?,?,门急诊费用,处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；,收费票据；,检查、治疗费用明细,;,北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，,急诊除外）；,急诊诊断证明；,北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京,市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表；,北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表