危重病人肠内营养的护理

1、危重病人肠内营养的护理,肠内营养的应用指征和禁忌症,肠内营养的途径选择,总结,内容,营养支持概念的发展,代谢的底物以及部分代谢过程的调理 营养支持是重要手段,概述,在重症医学的综合治疗中 关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合 目的是维持与改善新陈代谢,营养支持概念的发展,早期临床营养支持 多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴 通过代谢调理和免疫功能调节 从结构支持向功能支持发展 发挥着“药理学营养”的重要作用,概述,危重病人营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养低物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢

2、紊乱 调节免疫功能,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,推荐意见1: 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持(C级,概述,维持病人体内各个脏器的生理功能 帮助病人度过危险期 而不是过分强调营养的补充 药理作用营养支持作用,并不能完全阻止和逆转危重患者的高分解代谢 并不能恢复合成代谢状态 并不能改变人体组成 单纯利用过高的营养支持对病人反而是有害的,应该指出,概述,危重病人营养支持的原则,机体普遍存在以下现象，成为独立因素影响预后 代谢紊乱 体重丢失平均0.51.0kg/d 机体营养状况迅速下降 发生营养不良（体重丢失10,推荐意见2: 重症患者的营养支持应尽早开始

3、(B级,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,概述,临床研究表明 延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。 营养摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响患者的预后,危重病人营养支持的原则,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,概述,危重病人营养支持的原则,在复苏早期，不是开始营养支持的安全时机 血流动力学尚未稳定 或存在严重的代谢性酸中毒 存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,推荐意见3: 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受

4、能力(E级,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,概述,危重病人营养支持的原则,临床研究表明 任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控制血糖 严格控制血糖水平 (6.1一8.3) mmol/L 可明显改善重症患者的预后 减少机械通气时间 减少住ICU时间 降低多器官功能障碍综合征(MODS )发生率 明显降低病死率,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,不能正常进食 消化功能受损或吸收功能障碍 合成代谢减弱 分解代谢增强,危重病人为什么要行营养支持,病人容易发生营养不良,肠内营养的重要性及作用,肠外营养 (parenteral nutrition，PN) 通过

5、外周或中心静脉途径 肠内营养(enteral nutrition，EN) 通过喂养管经胃肠道途径,危重病人营养支持的途径,肠内营养的重要性及作用,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,危重病人营养支持的实施方法,肠内营养的重要性及作用,胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 预防脓毒血症的发生和发展 胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食 具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点,为什么提倡肠内营养,肠内营养的重要性及作用,营养要素全面、均衡 更符合生理，维护胃肠道功能 保护肝脏功能 降低高分

6、解代谢 提高机体免疫力 降低感染的发生率 经济又安全,肠内营养的优点,肠内营养的重要性及作用,设计较好的随机对照研究(RCT)及有外科患者的荟萃分析结果显示 PN与感染性并发症的增加有关 而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低 有关营养支持时机的临床研究显示 早期EN可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间等,临床研究表明,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,肠内营养的重要性及作用,临床研究表明,多项临床研究得出 PN能增加感染并发症 EN无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于PN,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,肠内营养的重要性及

7、作用,有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明 80%的患者可以耐受完全肠内营养(TEN) 另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持 其余的10%无法耐受EN，仅可选择TPN 有回顾性调查显示(MICU) 仅有50%左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量(25 cal / kg/d,应该指出: 重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者,临床研究表明,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,肠内营养的重要性及作用,推荐意见4: 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持(B级,推荐意见5: 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合

8、应用肠内营养(C级,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,肠内营养是危重患者首先考虑的营养支持途径,肠内营养的重要性及作用,危重病人肠内营养支持的目的1,减少机体营养物质的消耗 促进蛋白质的合成 修复组织 促进胃酸分泌 保持胃肠正常菌群的平衡 减少胃内细菌和内毒素移位 减少脓毒症和MODS的发生率1,1张思源主编.临床胃肠内营养M.北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1992.214,肠内营养的重要性及作用,胃肠功能正常，摄入不能或不足 昏迷病人 大面积烧伤 复杂大手术 非胃肠道疾病的重危病人 胃肠道功能不良者 如肠瘘、短肠综合征 胃肠功能基本正常，但伴其它脏器功

9、能不良者,肠内营养应用指征,推荐意见13: 重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级,早期肠内营养是指 是指“进人ICU 24 h或48 h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养,多项二级临床研究表明 与延迟EN比较，早期EN能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用。 尚有研究表明 通过优化的EN管理措施(如:空肠营养、促胃肠动力药等)，早期EN是 可行的,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 EN往往造成 肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合征 EN增加腹腔内压力 增加

10、反流及吸人性肺炎的发生率 呼吸循环等功能进一步恶化,危重病人肠内营养途径,经鼻胃管喂养 经鼻空肠管喂养 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口管术（PEJ,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周,管饲喂养,危重病人肠内营养途径的选择,鼻胃(肠)管,螺旋型鼻肠管,经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG,经皮内镜下空肠造口管（PEJ,常用于胃肠功能正常、非昏迷患者经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点 简单、易行 缺点 反流、误吸、鼻窦炎

11、、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻胃管喂养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,经鼻空肠管喂养,适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或有胃返流或吸入风险增高的病人 优点： 在于因导管通过幽门进人十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低 患者对EN的耐受性增加 但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,PEG喂养,指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置人胃腔 适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的患者 优点 去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 可长期留置营养管,中国重症加强治疗病房危重

12、患者营养支持指导意见（2006,PEJ喂养,指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置人空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置 用于腹部外科手术后需要肠内营养的病人 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,4种肠内营养途径的比较,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,不同配方EN制剂的特点及其适用患者,危重病人EN制剂的选择,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,ICU危重病人的特点,低蛋白血症 广泛使用广谱抗生素 使用镇静剂与肌松剂 广泛

13、应用制酸剂和H2受体阻断剂 长期卧床，胃肠蠕动减弱，排空延长 各种感染，毒素可引起肠麻痹 吸痰时刺激病人咳嗽增加腹压 留置胃管减弱了贲门和食道括约肌功能 人工气道的存在影响了患者的吞咽 患者意识障碍和体位不当等,危重病人实施安全肠内营养的护理原则,选择安全的输注方法,6,严格执行无菌操作,合理安置患者体位,加强管道的护理,注意营养液输注速度和温度的控制,加强并发症的观察和处理,肠内营养的投给方法,肠内营养输注方式的比较,选择安全的输注方式,增 加 并 发 症 的 发 生 率,1.余梅，肠内营养的临床应用进展。护理研究，2004年10月第18卷第10期下半月版（总第130期） 2.王新宜等，管饲

14、方法与临床病人耐受性发生和并发症的关系。肠内与肠外营养，2002，9（2）：75 3.严莹等，输液泵滴注肠内营养在重症脑挫伤病人中的应用。护理学杂志，2004年8月第19卷第16期（外科版） 4. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter En

15、teral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,传统输注方式增加并发症发生率,选择安全的输注方式,血糖水平的波动，不利于营养物质的吸收；甚至发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症 造成或加重患者胃肠道不适，如腹泻、腹胀、呕吐等,Stroud M Duncan H Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in ault hospital patients J. Gut200352(Suppl7):vii1-vii12. 2.蒋朱明，于康，肠外与肠内营养有关的现代输液系统J. 引进国外医药与技术杂志，1998，6

16、：48,输注速度的不稳定增加并发症的发生1,2,选择安全的输注方式,1. Strack van Schijndel, Weijs, C. Koster et al A closer look at enterally delivered nutrition in the ICU; what you see is not what they get. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2007) 2, 13 2.M. Jansen, F. Heymer, J. A. Leusink et al

17、 The quality of nutrition at an intensive care unit. Nutrition Research 22 (2002) 411422. 3.C. Reid Frequency of under- and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. J Hum Nutr Diet. 2006 Feb;19(1):13-22,输注量的误差影响了肠内营养的摄入1,2,3,选择安全的输注方式,Shang E, Geiger N,

18、Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,输注泵显著降低肠内营养并发症,N=100例PEG患者,选择安全的输注方式,1.孙明珠等，输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理. 护士进修杂志，2004 ,19(10,

19、更好地控制输注的剂量/速度/时间 减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果,与传统重力输注相比, 输注泵可以1,选择安全的输注方式,黄忠琴等. 机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较. 护士进修杂志，2004,19(5):413414,选择安全的输注方式,我们建议,提倡使用肠内营养输注泵 病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好 减少护理工作量 当胃管阻塞或胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高，保证了胃肠内营养的持续性,危重病人一定要采用匀速持续滴注的方式,选择安全的输注方式,当然，轻病人也可采用另外两种方式 应严

20、格监控胃肠道并发症 随时根据病人耐受情况作相应调整,我们建议,选择安全的输注方式,选择安全的输注方式,标准肠内营养输注系统,肠内营养 输注泵,加温器 （附加,一次性 输注器（泵,选择安全的输注方式,营养泵,能全力 百普力 百普素 能全素,一次性使用肠内 营养输注器/袋,鼻胃(肠)管,造口管,胃 经皮内窥镜引导 下胃造口管 (PEG) 球囊型胃造口管 （G-Tube） 肠 经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管(PEJ) 空肠造口管(Jejunokath,标准肠内营养输注系统,选择安全的输注方式,营养液开瓶后24小时未用完应丢弃 进行操作前按照六步洗手法 胃管与输注管连接处接三通 使用一次性肠内营养

21、输注系统 建议封闭式输注!减少污染的环节,严格执行无菌操作,营养液污染是值得注意的问题,吴玉琴. 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763764,临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生 Kollef等提出, 机械通气第1个24 h内, 仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素,床头抬高 30451,2,3,合理安置患者体位,吴玉琴. 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763764,2.王慧. 机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨. 现代护理, 2006, 12(8,3

22、. 史倩. 机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志. 2005, 4(4,推荐意见15: 重症患者在接受肠内营养 (特别经胃) 时应采取半卧位，最好达到3045度(D级,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,临床护理工作中值得注意的问题,注意妥善固定鼻胃（肠）管 确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养 预防管道堵塞 预防非计划性拔管 执行无菌操作,加强管道的护理,提倡胃管S型固定法,加强管道的护理,胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准1,传统确定胃管在胃内的三种方法 用注射器抽吸有胃内容物 向管内注入10ml空气，听诊有气过水声 将胃管末端置于水中，无气泡逸

23、出,加强管道的护理,1. 周伟君，陈尔真.留置鼻饲管误入胸腔致张力性气胸1例.中华急诊医学杂志，2006，(10,堵管的原因,注入药物 选用导管的管径过细 营养液稠厚 冲洗不充分,加强管道的护理,堵管的对策,连续输注时每46小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管 导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗导管 输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲洗 胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外,加强管道的护理,护理体会,预防在先 定时冲洗管道，至少每8小时1次 尽量减少经导管给固体口服药 不能硬冲导管，以免导管破裂,加强管道的护理,护理体会,选择合适的导管 PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 鼻胃管、空

24、肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,加强管道的护理,总原则,量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml 浓度由低到高 温开水 1/2温开水+1/2 能全力能全力 速度由快到慢 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h 温度控制在3740,注意营养液输注的温度和速度,护理体会,没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜 加强病情观察尤为重要 春、秋和冬季时，应使用加温器,注意营养液输注的温度和速度,胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀 胃潴留、反流、误吸 代谢性并发症：高血糖、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦

25、炎等,并发症的观察和处理,并发症,腹泻的原因,营养过多引起消化不良性腹泻 营养环节被污染而引起感染性腹泻 温度过低刺激肠蠕动加快引起腹泻 流质内含脂肪过多引起脂性腹泻 低蛋白血症引起的肠壁水肿,并发症的观察和处理,腹泻是EN最常见的并发症 发生率可高达65,腹泻的护理,观察并记录粪便色、质、量 保留标本送常规检查或培养 严格掌握推注的温度和速度 严格执行无菌操作原则 适当应用抗生素 保持肛周清洁 严重腹泻无法控制时暂停喂养 监测水、电解质和酸硷平衡 按医嘱静脉输注血浆及人白蛋白,并发症的观察和处理,护理体会,营养液的污染是值得关注的问题 建议使用标准的肠内营养输注系统 加温控制输注总量，采用营

26、养泵控制滴速 严格执行无菌操作 鞣酸软膏保护肛周皮肤,并发症的观察和处理,胃潴留、返流和误吸的原因,胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,并发症的观察和处理,潴留、返流和误吸的护理,通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度 也可使用胃动力药 抬高床头3045,并发症的观察和处理,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006,推荐意见16: 经胃肠内营养的重症患者应定期

27、监测胃内残留量(E级,潴留、返流和误吸的护理,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 判断气管插管无移位后继续管饲滴入,并发症的观察和处理,吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,潴留、返流和误吸的护理,并发症的观察和处理,潴留、返流和误吸的护理,返流时 应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物 暂停管饲 记录返物的色、质、量 必要时行气管切开 做好口腔护理,并发症的观察和处理,护理体会,采用肠内营养泵持续匀速输注

28、呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。 采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸,并发症的观察和处理,便秘的原因,长期卧床，肠蠕动减弱 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹,并发症的观察和处理,便秘的护理,勤翻身拍背 抬高床头 活动四肢 腹部按摩 无效时，给予口服缓泻剂 服中药大黄510g，每日三次治疗23次 无效时，开塞露灌肠 加强监测水、电解质和酸碱平衡,并发症的观察和处理,护理体会,谨防低钾导致的便秘 加强24小时出入量的监测 保持出入量的平衡 选用加入膳食纤维的肠内营养制剂,并发症的观察和处理,腹胀的原因,肠道排空障碍

29、 感染时毒素作用引起肠麻痹 应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调 BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体 人工气道气囊冲气不足 与气管食管瘘有关,并发症的观察和处理,按摩腹部，活动肢体 合理应用抗生素 定时监测气囊内压，使压力维持在1.962.45KPa 使用中药大黄启动肠道功能 定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化 加强排便的观察 必要时行胃肠减压 使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教,腹胀的护理,并发症的观察和处理,护理体会,气管食管瘘 加大气管插管插入的深度 气切患者建议使用加长型气切套管,并发症的观察和处理,高血糖的原因,危重病人机体处于高代谢状态 营养液滴速过快 胰岛素抵抗,并发症的观察和处理,ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制,高血糖的护理,加强血糖的监测 强化胰岛素强化治疗 严格控制血糖在目标血糖 4.47.8 mmol/L 范围内 营养液用肠内营养泵持续匀速输入 注意防治低血糖(定义为2.3mmolL,1. 赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志,2008, 4