儿科学重点知识点：呼吸系统疾病

1、呼吸系统疾病【考点】专业综合-儿科疾病-呼吸系统疾病；【概述】本章内容呼吸道感染、哮喘为重点，并应当结合成人的呼吸系统感染以及哮喘共同记忆，事半功倍；一、解剖生理特点1. 解剖特点（1）鼻：鼻腔相对短小，鼻道狭窄；易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸；（2）鼻窦：由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎；（3）鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短，瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症；婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎；（4）咽部：咽部较狭窄且垂直；腭扁桃体1 岁末才逐渐增大，410 岁发育达高峰，1415 岁时渐退化，故扁桃体炎常见

2、于年长儿，婴儿则少见；严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因；（5）喉：喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难；（6）气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，故婴幼儿容易发生呼吸道感染；（7）肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染；感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等；（8）胸廓 ：婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差；

3、因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难；2. 生理特点（1）呼吸频率与节律：小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快；新生儿4044 次/分，1 岁30 次/分，3 岁24 次/分，37 岁22 次/分，14 岁20 次/分，18岁1618 /分；（2）呼吸型：婴幼儿呈腹膈式呼吸；随年龄增长，逐渐转化为胸腹式呼吸；7岁以后以混合式呼吸为主；（3）呼吸功能特点：肺活量：小儿肺活量约为5070 ml/kg；婴幼儿呼吸功能储备量较小；小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭；潮气量：小儿潮气量约为610 ml/kg，年龄越小

4、，潮气量越小；死腔/潮气量比值大于成人；每分通气量和气体弥散量：前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积计算与成人相近；气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多；3. 呼吸道免疫特点：小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，故易患呼吸道感染；（1）咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒；（2）肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，esp.IgG2亚类含量低微；此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足；二、急性上呼吸道感染1. 病因（1）病毒：90以上，主要有鼻病毒（RV）、

5、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV）、冠状病毒等；（2）细菌：病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；（3）支原体：肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染；（4）婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病；营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延；2. 临床表现（1）一般类型上感局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于34 d内自然痊愈；全身症状：1发热、烦躁不安、头痛

6、、全身不适、乏力等；2可有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状；注：腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎；体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大；有时可见下颌和颈淋巴结肿大；肺部听诊一般正常；肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹；（2）两种特殊类型上感3. 诊断与鉴别诊断（1）诊断：依据临床表现诊断不难（2）鉴别诊断：流感、急性传染病早期、急性阑尾炎、过敏性鼻炎等4. 并发症（1）病变邻近组织蔓延：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等；（2）也可以引起风湿免疫性疾病；5. 治疗（1）一般治疗：注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补

7、充大量维生素C等；（2）抗感染治疗：抗病毒药物1大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用利巴韦林；2若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服；3合并结膜炎者，可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼；抗生素：常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素；咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗；若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为1014 日；（3）对症治疗：高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温；发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理；咽痛可含服咽喉片；三、支气管哮喘1. 临床表现（1）咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重；发作前可有流涕、打喷嚏和

8、胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声；严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰；（2）体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征；（3）肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失；在发作间歇期可无任何症状和体征；（4）哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）；表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象；2. 诊断与鉴别诊断（1）儿童哮喘诊断标准：反复发

9、作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：1速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；2以0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射（最大不超过0.3 ml/次）；在进行以上任何1种试验后的1530 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性；5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速

10、（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘；（2）咳嗽变异型哮喘标准：持续咳嗽1 mon，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽；（3）哮喘的分期与病情的评价：急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同；慢性持续期：许多患者即使没有急性发作，

11、但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷）；临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（FEV1或PEF）80%预计值，并维持4 周以上；（4）哮喘持续状态（哮喘危重状态）：哮喘持续状态是指哮喘发作时，在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现为端坐呼吸，语言不连贯，严重发绀，意识障碍及心肺功能不全的征象；（5）鉴别诊断以喘息为症状的哮喘：毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性疾病；咳嗽变异性哮喘：支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流病、嗜酸性粒细胞支气管炎；3. 治疗

12、与预防（1）哮喘的治疗目标：有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；防止症状加重或反复；尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；防止发生不可逆的气流受限；保持正常活动（包括运动）能力；避免药物的不良反应；防止因哮喘死亡；（2）治疗原则：长期、持续、规范和个体化治疗；急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性缓解期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健；（3）治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物；缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期，包括：1吸入型速效2受体激动剂；2全身性糖皮质激素；3抗胆碱能药物；4口服短效

13、2受体激动剂；5短效茶碱等；控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期，包括：1吸入型糖皮质激素；2白三烯调节剂；3缓释茶碱；4长效2受体激动剂；5肥大细胞膜稳定剂；6全身性糖皮质激素等；（4）哮喘急性发作期治疗（5）哮喘慢性持续期治疗（6）哮喘持续状态的处理：氧疗：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气，初始吸氧浓度以40%为宜，流量45 L/min；补液、纠正酸中毒：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱；糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用；支气管扩张剂的使用：可用：1吸入型速效2受体激动剂；2氨茶碱静脉

14、滴注；3抗胆碱能药物；4肾上腺素皮下注射；镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂；抗生素：酌情使用，儿童哮喘发作主要由病毒引发，抗生素不作为常规应用；辅助机械通气指征：指征为：1持续严重的呼吸困难；2呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；4意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；5吸氧状态下发绀进行性加重；6PaO265 mmHg；注：1、2 受体激动剂是临床上治疗哮喘应用最广泛的支气管舒张剂；2、糖皮质激素是目前治疗哮喘效果最好的药物；3、缓解哮喘急性发作的首选药物是吸入型速效2 受体激动剂；4、严重哮喘发作的治疗首选全身性糖皮质激素静脉给药；5、哮

15、喘持续状态的治疗首选全身性糖皮质激素静脉给药；6、哮喘长期控制的首选药物是吸入型糖皮质激素；7、控制哮喘急性发作，当2 受体激动剂及茶碱类无效时，应改用全身性糖皮质激素静脉给药；（7）预防避免危险因素 ：应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染和气候变化等）；特异性免疫治疗： 应与抗炎平喘药物联合使用，坚持足够疗程；哮喘的教育与管理： 哮喘患儿的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施；四、肺炎1. 肺炎分类（1）病理分类 ：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎；（2）病因分类病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒（RSV）占首位）；细菌性肺炎（肺炎链球菌

16、、金黄色葡萄球菌）；支原体肺炎；衣原体肺炎；原虫性肺炎；真菌性肺炎；非感染病因引起的肺炎（如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎）；（3）病程分类急性肺炎：病程3个月；（4）病情分类轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；重症：除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命；（5）临床表现典型与否分类典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；非典型性肺炎（SARS）：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等；为新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高；儿童患者临床表现较成

17、人轻，病死率亦较低；（6）发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎（CAP）指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48h内发生的肺炎；院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎；2. 临床表现：2 岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音；（1）主要症状发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热；咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；气促：多在发热、咳嗽后出现；全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐；（2）体征呼吸增快：4080 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征

18、；发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀；肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显；（3）重症肺炎的表现：重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍；循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭；肺炎合并心衰的表现：1呼吸突然加快60 次/分；2心率突然180 次/分；3突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者；4心音低钝、奔马律，颈静脉怒张；5肝脏迅速增大；6尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿

19、；具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭；神经系统：可有中毒性脑病；1烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；2球结膜水肿，前囟隆起；3昏睡、昏迷、惊厥；4瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；5呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；6有脑膜刺激征，CSF检查除压力外，其他均正常；在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊；消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻；抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：1血钠130 mmol/L，血渗透压270 mmol/L；2肾脏排钠增加，尿钠20 mmol/L；3临床上无血容量不足，皮肤弹性正

20、常；4尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；5肾功能正常；6肾上腺皮质功能正常；7ADH升高；DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血；3. 诊断与鉴别诊断（1）诊断一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状；肺部听到固定的中、细湿啰音或X线有肺炎的改变均可诊断；（2）鉴别诊断急性支气管炎：全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变；支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别；支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽；患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别；肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结

21、核病灶可资鉴别；4. 并发症：脓胸、脓气胸、肺大疱等；5. 治疗（1）治疗原则：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症；（2）一般治疗及护理：室内空气要流通，温度1820、湿度60为宜；给予营养丰富的饮食；经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收；注意隔离，以防交叉感染；纠正酸中毒和电解质紊乱，以输液速度输入适量液体；（3）抗感染治疗抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素；1原则：根据病原菌选用敏感药物、较高的浓度、早期、联合用药、足量、足疗程；2根据不同病原选择药物：3用药时间：a)一般应持续至体温正常后57 天，症状、体征消失后3 天停药；b)支原体肺炎至少使用抗菌