发热的临床思维 精选文档

1、发热的临床思维,发热性疾病总体分类,发热性质,病,因,疾,病,感染性,各种病原体,急性、慢性感染，全身或局灶感染,“TTEBACUM”,血液病,淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病,风湿热、药物热、,SLE,、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病,多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤,肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤,热射病、大手术、创伤及烧伤等,神经源性发热,脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱,其,他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非,感,染,性,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,总体上应把握的,两个要点,?,把握常见病的非特征表现,?,注意发现“定位”线索

2、，,对可疑诊断作初步分类,诊,断,步,骤,?,采集病史与体格检查,?,选择实验室检查项目,?,诊断性治疗,第一步：,病史采集与体格检查,两,个,原,则,有的放矢原则,“,重复”原则,有的放矢原则,1961,年,Petersdorf,和,Beeson,推广著名的“,Sutton,法则,”,“,为什么有？哪里有？”,询问病史和查体时，带有明确的目的性：,“,我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我,明确诊断？”,采集病史与体格检查,分析举例,反复出现一过性畏寒、,寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、,肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,病,

3、例,重肝患者，每日午后,高热，伴菌血症表现，,血象明显升高,寻找感染灶,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次,B,超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查,B,超,“,重复”,原则,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视,病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律：,有些症状、体征是逐步显,现出来的,采集病史与体格检查,病史采集与体格检查,若干要点,起病情况,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染,典型伤寒、结核等除外,非感染性疾病发病相对较慢,恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，,可以表现为急骤起病，且病情凶险,不能以发病的急

4、缓作为重要的鉴别诊断依据,稽留热：,伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎,弛张热：,伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、,肝脓肿、严重肺结核、风湿热,间歇热：,疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病,波状热：,布鲁菌病,消耗热：,败血症,马鞍热：,登革热,回归热：,回归热、何杰金病,不规则热：,结核病、感染性心内膜炎、,流感、风湿热、恶性肿瘤,热,型,大多数病例发热的高低、热型与诊断无关,?,体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索,?,勿滥用退热药,?,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情,况,1,情,况,2,提示：,用药剂量不足、疗程不够,可能出现耐药菌株感染、二重感

5、染,情,况,3,提示：,细菌感染的诊断是否正确？,耐药菌株感染？,是否出现药物热？,?,正常体温：,36.2-37.2,（直肠较恒定）,?,体温变异：,昼夜波动,年龄、性别差异,暂时性升高,?,发热：,口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,24,小时体温变动超过,1.2,热度与热程,1.,急性发热：,指自然热程在,2,周以内者,?,绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）,?,发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，,否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶,感染,?,熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提,几条诊断“定律”,2.,原因不明发热（,FUO,）,FUO,病因,感,染,

6、肿瘤性疾病,结缔组织病,最终诊断不明者, 80%,5 %,10%,经典定义：,热程, 2,周,数次,38.5,经入院,1,周检查未能明确原因,不同年龄组,FUO,的病因具有各自不同的规律：,6,岁以下患儿,感染性疾病的发病率最高，特别,是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染,6,14,岁,结缔组织,-,血管性疾病和小肠炎症性疾,病开始常见,14,岁以上成人,感染性疾病仍占首位，但肿瘤,性疾病的发病率明显增高,3.,长期低热（慢性微热）,定义：,体温,37.5,38.4,，持续,4,周以上,非功能,性疾病,功能性,疾,病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶,感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆

7、道感染、前列腺炎、慢,性盆腔炎）、慢性肝炎、,CMV,感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明,的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、,IgA,缺陷病,感,染,非,感,染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、,感染后低热等,1.,寒,战,?,以某些细菌感染和疟疾最为常见,?,罕见：,结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热,?,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别,伴随症状与体征,2.,面,容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等,口,唇,疱,疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行,性脑膜炎等,一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺,炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.

8、,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病,慢性移行性红斑,皮肌炎,淡紫色眼睑,结节性脂膜炎,皮下结节,4.,淋巴结,?,全身性淋巴结肿大：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、,HIV,感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,?,局部淋巴结肿大：,局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,注意检查引流区,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,?,16%,30%,的患者以发热为首发症状,?,约,70%,有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深,部淋巴结受累,?,有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩,小，易误诊,?,浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈,

9、正比,流行病学资料,?,饮酒史,?,医疗史,(,药物史、输血史及手术史,),?,职业暴露史,?,动物接触史,?,旅游史,?,家族史,第二步：,选择实验室检查项目,常规,血、尿、粪常规，胸片、,B,超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等,病原体培养,；冷凝集试验、,嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；,NAP,积分，,C,反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪,涂片查真菌,；,痰、粪,涂片查寄生虫卵,；影像学检查感染病灶等,结缔组,织病,自身抗体,、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球,蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性,肿瘤,CT,、,MRI,、同位素扫描等,影像学

10、检查,；支气管镜、胃镜、肠,镜等,内镜检查,；骨髓、淋巴结及相应组织,穿刺活检或手术探,查,、,AFP,、本,-,周蛋白等,辅助检查及化验,特别提示,?,血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化,?,血沉检查特异性不强,?,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检,第三步：,诊断性治疗,适应证,?,通过治疗印证未能证实的假设诊断,?,患者病情严重,不能延误治疗,应用原则,?,所选药物作用范围应集中,?,疗程宜充足,风,险,?,降低诊断性培养的检出率,?,改变感染形式而非治愈,?,治疗副反应,-,激素可降低免疫学试验阳性率,-,激素可诱发感染而无炎症征象,诊断性治疗,特别提示,?,不能单纯根据治疗结果来

11、肯定或排除所怀疑的疾病,?,就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大,?,治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性,高；,剂量充足并完成整个疗程,?,使用糖皮质激素：,应该避免无原则地或在未经严格观,察的情况下应用于无明确适应症的发热病人,?,选用抗菌药物：,应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特,效的药物，注意兼顾厌氧菌,诊断性治疗,疟疾,氯喹,阿米巴肝脓肿,氯喹、甲硝唑,结核病,异烟肼,、利福平,、链霉素,、吡嗪酰胺,、乙胺丁醇,G,球菌,万古霉素,铜绿假单胞菌,阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）,支原体、衣原体等,大环内酯类,土拉伦斯菌（兔热病）,链霉素、庆大霉素,思,考,题,发热

12、性疾病的诊断流程？,确定发热或,FUO,（排除生理性发热、伪装热）,获取详细完整的病史,（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）,全面细致的体格检查,（常见体征的演变、新体征的出现）,选择实验室检查项目,常规检查,?,血、大小便常规,?,血液生化、血沉、免疫球蛋白,?,血、大小便、痰培养,?,胸部,X,线片、腹部,B,超,选择性检查：,急性细菌性感染项目,（,NAP,积分、,CRP,、,LPS,、,PCT,等）,病原学检查,（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测,）,肿瘤学、结缔组织,-,血管性疾病检查,（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、,ANCA,等）,其他影像学技术,（,CT,、,MRI,、,ECT,、超声心动图等）,侵入性检查：,B,超或,CT,引导下的穿刺活检,骨髓穿刺,皮肤或肌肉或淋巴结活检