肝癌破裂患者的护理查房

1、肝癌破裂患者的护理查房,?,罗雪娇,主要内容,病情汇报,护理评估,护理问题,护理措施,护理评价,讨,论,病情汇报,?,基本信息：,万会明,男,58,岁,高中学历,已婚,离退休人员,第三次入院。,?,诊断：,肝癌破裂出血。,?,主诉：,肝癌,2,次栓塞术后,20,天，腹痛,1,天。,?,个人史：,小三阳。,?,婚育示：,22,岁结婚，配偶及子女体健。,?,家族史：,父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。,病情汇报,治疗经过：,2016,年,4,月,2,日就诊于深圳市人民医院,CT,结果肝右叶,占位性病变。,2016,年,04,月,11,日急诊入我院，为肝癌破裂出血行,TACE,术,2016,年

2、,5,月,31,日行,TACE,术,病情汇报,现病史：,?,2016,年,6,月,20,日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂,出血，于急诊行,TACE,术。,?,术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持,对症治疗,?,6,月,21,日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞,4u.,?,通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食,。,护理评估,?,生命体征：体格检查：,T37.0,P,：,121,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,120/70mmHg NRS,：,3,分,spo2:98%,?,6,月,21,日行腹腔穿刺置管术，置入导管,15cm,，固定皮,肤位置接床边引流袋，引流出鲜红

3、色液体,200ml,。置,管以后一直有疼痛，当天疼痛评分,8,分，第二天以后,疼痛评分,3,分，从,6,月,25,日开始从穿刺点一直有渗液,出来，经放腹水和换药不得缓解。,护理评估,?,一般情况评估,:,被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜,轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓,音，双下肢,指压后可出现明显的较深的组织凹陷，,水肿,+,。,?,睡眠：晚上可以睡,5,到,6,个小时，白天睡,3,到,4,个小时。,?,饮食：流质饮食，每次,100ML,，一天吃,3,次。,?,大便：一天两道三次，量不多，呈现黄色。,护理评估,?,心理社会方面：,患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人,及

4、亲朋关心病人。,护理评估,专科评估,NRS,（疼痛）评分,3,分,ps,（功能状态）评分,3,分,barthel,（自理能力）评分,35,分,braden,（压疮）评分,18,分,SAS,（焦虑自评量表）,42,分,护理评估,护理诊断,?,?,?,?,?,?,出血,体液过多,疼痛,活动无耐力,有感染的危险,有皮肤受损的危险,护理诊断,一、出血：,与肝癌破裂有关,（,6,月,20,日到,6,月,24,日,）,预期目标,:,术后止血,?,当天行,tace,术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。,?,遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞,4u,。,?,行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。,

5、?,交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。,?,勿用力解大小便。,效果评价：患者术后止血了。（,6,月,24,日）,护理诊断,二、体液过多：,与肝功能减退，大量腹水，水肿有关,（,6,月,20,日到,6,月,29,日）,预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。,?,嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。,?,避免使腹内压突剧增：例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。,?,遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。,?,保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。,?,病情监测：监测血电解质、生命体征。,效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿,+,转为,+,。,(6,月,

6、29,日）,护理诊断,三、疼痛：,与穿刺和腹胀有关,（,6,月,20,日到,6,月,22,日）,预期目标：入院,3,天内,NRS,评分在,13,分之间，患者舒适感增加。,?,使用,NRS,法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。,?,遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片,2,片口服，每天一次。,?,做好用药指导：按时按量口服给药,?,为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心,参与止痛计划，给予充,分的家庭支持。,效果评价：患者,3,天内,NRS,评分,8,分降为,3,分。,（,6,月,22,日）,护理诊断,四、活动无耐力：,与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有,关,（,6,月,20,日到,6,月,29,日,）,预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。,?,遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。,?,给予半坐卧位，床头抬高,30,。,?,遵医嘱放腹水，每天不多于,1000ml,。,?,指导患者在床上进行肢体活动。,评价效果：患者可自主的在床上进行活动（,6,月,29,日）,护理诊断,五、有感染的危险：,与留置腹腔引流管有关。,（,6,月,21,日到,6,月,29,日）,