儿童外科学：急性血源性骨髓炎

1、急性血源性骨髓炎,Acute Hematogenous Osteomyelitis,2,大纲要求,掌握临床表现 熟悉诊断方法、鉴别诊断、治疗原则 了解病因、病理改变 重点：临床表现、早期诊断及治疗原则 难点：发病机制及早期诊断,3,后果严重,(一)定义：化脓菌经血液循环引起的骨的化脓性感染 （二）病变特点： 1.儿童常见，男：女3-4：1 2.年龄呈双峰型，2岁和8-12岁 3.好发部位：长骨干骺端(股骨远端、胫骨近端),一 概述(Introduction),5,二、病因（etiology ）,(一)致病菌 1.金黄色葡萄球菌（80%） 2.乙型链球菌及大肠杆菌(新生儿) 3.流感杆菌和假单胞

2、菌属(婴幼儿),（二）原发灶 1.皮肤脓疱疹 2.上呼吸道感染 3.牙龈感染 （三）诱因 1.全身因素：疾病、营养不良、免疫功能异常 2.局部因素：外伤,7,三、发病机制与病理,8,细菌定植于干骺端静脉系统并开始繁殖,9,脓肿 骨内压极剧增高（剧烈疼痛） 脓毒血症（高热） 骨破坏 血栓形成,骨膜下积脓前期（前3天）,骨膜下脓肿 （疼痛减轻） 死骨形成 新骨增生,骨膜下积脓期（3-4天后）,11,脓液蔓延 关节反应性积液 慢性骨髓炎 骨包壳 大块死骨 死腔 骨瘘,骨膜破坏期（7-8天后）,12,年龄与病理改变的关系,年龄2岁，有血管穿过骺板 可破坏骺板，导致生长障碍 可穿透骨骺，导致化脓性关节炎

3、 骨干一般极少受累 不会有广泛骨坏死,13,四、临床表现（Symptom）,（一）症状 1.全身表现： 败血症表现：高热、寒战、呕吐 昏迷及感染性休克 新生儿、小婴儿可不发热，表现体重不增、拒奶、烦躁 2.局部症状：早期剧痛、假性瘫痪,14,（二）体征 1.炎症表现 红：环周红肿（晚期） 肿：均匀性水肿 热：皮温增高 痛：环周压痛 2.肢体半屈曲位 3.关节交感性积液（偶发）,15,五、辅助检查,（一）实验室检查 WBC计数，10*109 /L以上，N，伴核左移 ESR加快 CRP升高,（二）血培养：可获得致病菌 （三）骨穿刺：分层穿刺 早期明确诊断 确定病原菌 帮助决定是否需要引流,17,1

4、.软组织肿胀 7-10天内,（四）X线,2.骨质破坏 7-12天脱钙；半个月骨质破坏、虫蚀样改变,19,3.骨膜下新骨形成 2周后，葱皮样、花边样或放射状,20,4.死骨及骨包壳 高度致密阴影,21,5.病理性骨折,明显滞后 不能做为早期诊断方法！,23,(五)CT：可较X线提前发现骨膜下脓肿、骨内小的侵蚀破坏,24,25,(六)MRI：可确定骨质破坏前的早期感染，具有早期诊断的价值。 T1：病灶呈低或中等信号；T2：病灶呈高信号影，对确定脓肿有价值。 (七)B超：可早期发 现骨膜下脓肿,26,(八)核素扫描 1.早期（ 24-48h）定位，核素浓聚 2.不能定性,但结合其它检查诊断准确率达9

5、0% 3.可发现多发病灶 4.对新生儿急性骨髓炎有时不可靠,27,28,早诊断早治疗是治愈的关键 （一）临床表现：干骺端疼痛和肿胀 （二）辅助检查 1.血液分析、ESR、CRP 2.MRI及ECT（积脓前期） 3.CT、超声、骨穿刺（积脓期） 4.X线检查排除其它骨病,六、 诊断（Diagnosis）,七、 鉴别诊断（Differential Diagnosis）,急性化脓性关节炎 部位 关节活动 关节液 ECT及MRI,深部软组织感染 压痛 脓肿位置,31,八、 治疗 (Treatment),（一）治疗的原则 1.早期诊断、及早治疗 2.恰当的手术时机及方法 3.正确的使用抗生素进行治疗,3

6、2,1.抗生素疗法： 原则：早期、足量、足疗程 用药选择：先广谱，以后根据药敏试验调整 用药时机：尽早，取得培养标本后立即 用药时间：一般静脉使用3周，感染控制后继 续口服3周。,（二）具体治疗方法,2.手术治疗 指征（1）延迟诊断者 （2）脓肿形成者 （3）X线可见骨破坏者 方法 开窗减压、置管引流5-7天 注意事项 （1）组织保护 （2）开窗大小,3.全身支持疗法 输血、血浆、白蛋白 高蛋白饮食及多种维生素 4. 局部制动 牵引、石膏、支具等,35,附：慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）,（一）病理特点 1.大块死骨 2.骨包壳（involucrum) 3.死腔 4.

7、骨瘘,36,（二）并发症 1.病理性骨折 2.骨缺损 3.肢体发育落后或延长,4.软组织挛缩 5.内脏淀粉样变性 6.伤口附近鳞状上皮癌 7.上皮瘤,38,（三）手术目的： 1. 清除异物 2. 消灭死腔 （四）治疗原则： 1. 引流 2. 去除死骨，去除死腔和感染的肉芽组织 并切除瘢痕窦道和部分骨包壳 3. 尽力保持骨的连续性,39,思考题,1.简述急性血源性骨髓炎的治疗原则。 2.如何早期诊断急性血源性骨髓炎？ 3.急性血源性骨髓炎的手术指征及方法是什么？,40,谢谢！,急性化脓性关节炎,Acute Suppurative Arthritis,重庆医科大学儿科学院外科教研室 王忠良 副教授

8、,大纲要求,1.掌握临床表现、诊断方法 2.熟悉治疗方法 3.了解病因、病理改变、鉴别诊断、并发症 重点：临床表现和诊断 难点：诊断,定义：化脓菌引起的关节内的炎症 1.好发关节：髋最多，其次为膝、肘、肩 好发年龄：3岁 好发性别：男多于女 2. 严重性：可引起关节强直、残废、死亡,一 概述,二、 病 因,致病菌同血源性骨髓炎。,滑膜 水肿、充血、渗出局灶性坏死肉芽组织替代 渗出液（稀薄、浑浊、有菌）脓性渗出 关节软骨(决定预后的关键点) 软骨溶解（溶酶体酶 lysosomal enzyme）骨裸露肉芽覆盖,三 病理 pathology, 关节关系 增宽（病理性脱位）关节间隙狭窄（骨性或纤维性

9、强直） 骨 感染蔓延、骨骺感染致肢体缩短、股骨头坏死等, 症状 1.全身 败血症中毒症状 2.局部 疼痛：避痛性跛行或不能站立,三 临床表现symptom, 体征 1.炎症表现：肿胀（浮髌试验） 压痛 皮温高 2.关节功能：活动受限 避痛性跛行 3.关节屈曲畸形,四、辅助检查,血液分析 WBC升高，ESR及CRP均 血培养 30-50%可获致病菌 超声检查 积液的位置、量及粘稠度,早期：关节腔影扩大，关节间隙增宽甚至出现病理性脱位（“”） 晚期：关节间隙变窄，甚至消失（“”），骨质破坏, X线表现, 关节液检查,关节穿刺：渗出液、脓液 渗出液：WBC可达5万/mm3以上，多形核细胞。糖 （较血糖低2.2mmol/L以上） 涂片 培养,五、诊断diagnosis,临床表现 血液分析及超声检查 关节穿刺:对早期确定诊断非常重要,六、鉴别诊断differential diagnosis,1.关节结核 2.一过性滑膜炎 3.风湿、类风湿性关节炎 4.急性血源性骨髓炎,七、治疗Treatment,（一）目的 控制感染 缓解疼痛 保持关节间隙 防止关节软骨受压破坏 预防畸形,（二）具体治疗方法 1.全身治疗：抗感染治疗 支持治疗 2.局部治疗： （1）预防畸形 （2）关节穿刺（化脓前） （3）手术治疗（化脓期） 指征：上述治