外科学课件：泌尿系统损伤 (2)

1、泌尿系统损伤Injury to Urinary system,目的要求：掌握肾损伤、尿道损伤的病理类型、临床表现、诊断和治疗原则 了解输尿管损伤、膀胱损伤的临床表现 重点：肾损伤、尿道损伤的病理类型、临床表现、诊断和治疗原则,肾脏,输尿管,膀胱,尿道,泌尿系统,肾损伤（renal trauma,一 、分类,按损伤机制 ： 1. 开放性损伤 open trauma ： 枪弹、刀伤； 常伴胸腹腔脏器损伤 2. 闭合性损伤 closed trauma ： 直接暴力、 间接暴力 3. 医源性损伤：iatragenic trauma,按病理改变分类,1.肾挫伤： 局限于部分肾实质； 肾淤斑和包膜下血肿；

2、 症状轻微，可以自愈。 2.肾部分裂伤： 包膜破裂，但未到肾盂； 肾周血肿；绝对卧床， 抗感染、止血 多可自愈,3.肾全层裂伤：外及肾包膜，内达肾盂 肾盏粘膜，横断，碎裂； 肾周血肿、血尿、尿外渗 4.肾蒂损伤： 肾蒂血管撕裂； 少见，但后果严重,二、临床表现,休克 shock：重度肾损伤常见，失血性 血尿 hematuria：多为肉眼血尿，严重 程度与肾损伤程度不成正比 疼痛：腰腹部痛，常为钝痛 偶有肾绞痛 腰腹部肿块及皮下瘀斑：血尿外渗 发热：血肿吸收或继发感染,三、诊 断,病史与体检: 外伤史：腹部、背部、下胸部损伤 症状：腰腹部疼痛、肿块、血尿 严重胸腹损伤时易忽略泌尿系统损 伤，尽早

3、收集尿液检查 化验： 尿常规：多量红细胞； 血常规,B超：无创、方便，可在床边作检查，便于动态观察 CT ：肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，与周围组织和腹腔脏器的关系，为首选检查 X线：KUB ，IVP，动脉造影（怀疑肾蒂 损伤,四、治 疗,一）紧急处理 抗休克、补液 密切观察生命体征 输血、复苏，明确有无合并伤 作好手术探查准备,二）保守治疗,适用于轻度肾损伤无合并伤 1. 绝对卧床2-4周，2一3个月内避免剧烈活动。 2.密切观察：生命体征、血尿程度、 腹部包块范围、血红蛋白和红细胞比容 3.补充血容量、维持水电解质平衡、保持足够的 尿量，必要时输血 4.广谱抗生素预防感染 5.适量使用止痛

4、、镇静、止血药,三）手术治疗,1、开放性肾损伤：经腹手术探查，清创 缝合及引流，并探查有无合并伤 2、闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾粉碎伤 肾破裂、肾蒂伤,闭合性肾损伤手术探查指征,1）积极抗休克治疗，生命体征未改善； （2）血尿加重，Hb和RBC比容继续下降 （3）腰、腹部肿块增大 （4）合并腹腔脏器损伤,手术方法,1.经腹切口，探查处理腹腔脏器损伤 2.切开后腹膜，显露并阻断肾蒂 3.切开肾筋膜和脂肪囊，探查肾脏 肾修补：适用于肾实质裂伤 部分肾切除：两极裂伤 肾切除：对侧肾功能良好,四）并发症处理,尿囊肿、肾周脓肿：切开引流 输尿管狭窄、肾积水：成形术或肾切除术,输尿管损伤,病因： 1.开

5、放性手术损伤：骨盆、后腹膜广泛解剖 的手术 2.腔内器械损伤：输尿管插管、 输尿管镜手术 3.放射性损伤：输尿管壁坏死，形成尿瘘或 瘢痕压迫 4.外伤,病理,损伤类型： 挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切 开、撕裂、扭曲、坏死 继发改变: 尿外渗及感染、肾积水和肾萎缩、 尿瘘,临床表现,1.血尿：程度与输尿管损伤并不一致 2.尿外渗：引起腰腹痛、肿块、腹膜刺 激症 3.尿瘘 4.梗阻症状：腰腹痛、肾区叩痛、无尿,诊断和鉴别诊断,输尿管损伤要及时明确诊断正确处理。 辅助措施： 靛胭脂实验 膀胱镜下输尿管插管及逆行造影 排泄性尿路造影及CT B超,治疗,外伤性输尿管损伤的处理 1、早期处理原则： 首

6、先抗休克和处理严重的合并损伤 尽早修复输尿管，保护肾功能； 彻底引流外渗尿液，避免感染,2、钳夹伤或小穿孔：双J管引流710天 3、输尿管被结扎：端端吻合，支架管引流34周 4、输尿管断离、部分缺损：输尿管膀胱再植或回肠代输尿管术,5、晚期并发症治疗： 输尿管狭窄：扩张、内切开、狭窄段切 除术 尿瘘：3月后行输尿管修复或膀胱吻合 完全梗阻：肾造瘘，12月后修复 严重肾积水或感染：如对侧正常，行肾 切除,膀胱损伤,充盈状态易损伤,一）病因,1.开放性损伤：贯通伤，常合并其它脏器损伤 2.闭合性损伤：下腹部暴力 3.医源性损伤：膀胱镜检、TURBT等手术 4.自发性破裂,1、膀胱挫伤:伤及粘膜或基层，无尿外渗 2、膀胱破裂： （1）腹膜外型：膀胱壁破裂，腹膜完整 （2）腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂 （3）混合型,二）病理,三）临床表现,1、休克： 疼痛、大出血； 2、排尿困难和血尿； 3 、腹部疼痛； 4、尿瘘,四）诊断,1、病史与体检：外伤史，体征 2、导尿试验： 3、X线检查： （1）KUB见骨折； （2）膀胱造影,五） 治疗,膀胱破裂处理原则： （1）完全尿流改道； （2） 充分引流外渗尿液； （3） 闭合膀胱缺损,1、紧急处理：抗休克、镇痛、镇静、早期 用抗生素； 2、保守治