外科学教学课件：第三十一章 腹外疝

1、第三十一章 腹外疝( Hernia,教材-陈孝平主编外科学第八版 人民卫生出版社,参考材料 1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南J. 中国实用外科杂志,2012,32(10):833-835. 2 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹壁切口疝诊疗指南 (2012版) J. 中国实用外科杂志,2012,32(10):836-838. 3唐健雄.进一步做好疝诊疗的规范化工作J.外科理论与实践,2013,18(3):193-194. 4吴阶平,裘法祖.主编 黄家驷外科学第七版 5局部解剖学,目的及要求,1. 了解腹外疝的定义、病因、病理和类型。 2. 熟悉腹股沟

2、疝解剖，腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点。 3. 掌握腹股沟疝的概念、诊断及手术原则。 4. 掌握嵌顿疝和绞窄性疝处理原则。 重点和难点 重点：腹股沟疝的临床表现、鉴别诊断、手术修补原则。 难点：腹股沟区解剖,WHAT ?Definition of the hernia,人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位； 通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域,第一节 腹 外 疝(Abdominal Hernia,腹外疝： 腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。 （内脏脱出,腹外疝的解剖类型(Type of Abdominal Hernia,股疝(femoral hernia)：

3、 脐疝(umbilial hernia)： 白线疝 (linea alba hernia)： 腹股沟疝 (inguinal hernia,股疝 (femoral hernia,脐疝 (umbilial hernia,腹股沟疝 (inguinal hernia,斜疝 (indirect hernia,直疝 (direct hernia,占腹外疝80%90% 人群发病率:千分之三 男：女=15：1,inferior epigastric artery. 腹壁下动脉ductus deferens. 输精管tunica vaginalis.睾丸鞘膜deep inguinal ring.腹股沟管深环fa

4、scia transversalis . 腹横筋膜superficial inguinal ring.腹股沟管浅环（皮下环，外环） external oblique.。. 腹外斜肌internal oblique. 腹内斜肌testis. 睾丸testicular artery. 睾丸动脉peritoneum.腹膜,Anatomy 解剖,For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory. The ingui

5、nal region may be divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal canal. 为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面,Anatomy 解剖 - Superficial tissues 浅层组织,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘 2. External oblique muscle 腹外斜肌 3. Aponeurosis of the exte

6、rnal oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM） 4. Femoral vessels 股血管 5. Spermatic cord 精索 6. External ring 外环,Anatomy解剖 - Deep tissues 深层组织,1. Inguinal ligament 腹股沟韧带 2. Internal oblique muscle 腹内斜肌 3. Transversus muscle 腹横肌 4. Rectus sheath 腹直肌鞘 5. Cremasteric muscle 提睾肌 6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉

7、,Anatomy解剖 - Inguinal canal 腹股沟管,1. Transversalis fascia 腹横筋膜 2. Internal ring (IR) 内环（IR） 3. Ducts deferens 输精管 4. Spermatic vessels 精索血管,凹间韧带,Inguinal triangle 腹股沟三角,腹外疝的临床类型(Type of Abdominal Hernia,易复性疝 (reducible hernia,难复性疝 (irreducible hernia)： 滑动性疝,嵌顿性疝 (incarerated hernia)： 肠管壁疝 (Richter he

8、rnia) 小肠憩室疝 (Littre hernia) 逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia,绞窄性疝 (strangulated hernia,第二节 腹股沟疝,为什么发生腹股沟疝？-发病机制Why does inguinal hernia happen ,中国古代医学观点： 肝气淤滞，气机不畅，气窜于少腹而发病。 西汉诊籍25案,现代医学的观点,后 天 性 因 素,先 天 性 解 剖 异 常,右 侧 多 发,现代医学的观点,腹股沟区结构薄弱,腹股沟韧带,精 索,联合肌腱下缘,腹股沟区结构薄弱,现代医学的观点,腹股沟管,腹腔内压力增高,慢性咳嗽、便秘、 前列腺增生、腹水、 巨大肿瘤、运动

9、员、 婴幼儿哭吵,疝的发病机制之一,腹腔内压力增高,结缔组织代谢异常,遗传,吸烟,疾病,脯氨酸代谢异常,腹股沟区更加薄弱,疝的发病机制之二,腹股沟区坠胀感 可复性肿块，直立，咳嗽，行走时加重，平卧时可推回 嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压痛，肠梗阻症状,诊 断,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 斜疝与直疝 急腹症病人一定要记得扒下裤子查腹股沟,如何治疗腹股沟疝？How to treat inguinal hernia,非手术治疗(non-operation,注射硬化剂治疗疝,手法回纳复位 ( 潜在风险！)指征 1、嵌顿时间小于4小时； 2、估计未形成绞窄，

10、没有腹膜刺激症状； 3、疝块大，病史长，估计腹壁缺损较大，疝环松驰着； 4、婴幼儿,疝带应用,适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者,手术治疗(operation) 目前治疗疝最有效的手段,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉 烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924. 1887年 Bassini手术 腹股沟疝治疗的里程碑,Bassini手术,从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述了100余种疝修补方法： Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 18

11、95 McVay 1942 Shouldice 1954,Bassini手术是否完美,手术后恢复慢,术后腹股沟区疼痛,术后疝复发率高,有张力手术,当代疝手术：近乎完美的手术,20世纪80年代 无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用,传统张力手术 (tension operation,无张力手术 (tension-free operation,显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,现代无张力疝手术显著特点： 使用修补材料； 术后恢复快，2小时可以下床行走； 术后复发率低，并发症少，不适感轻,在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以

12、上,无张力疝修补手术方式,开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty) 腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorhaphy,开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty,操作简单。 并发症发生率低。 复发率低。 手术适应证宽。 手术分为: Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert 四种术式,1、Lichtenstein平片修补术,2、Stoppa腹膜前修补术,又称巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of th

13、e visceral sac，GPRVS)。用一面积超过耻骨肌口(muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大补片，以内环口为中心，覆盖弓状线以下的单侧或双侧腹膜前间隙，甚至膀胱前间隙，以替代腹横筋膜罩住内脏囊。并依靠腹压以及后期结缔组织植入粘连，维持其原位而无伸展性，以修补较大脂壁缺损。补片应横向拉开，内侧送至Retzius间隙，外侧送到髂窝，下缘中点送至覆盖耻骨闭孔管前，并于内、中、外侧缝合固定在前腹壁35针。 然而此术切口较长，需广泛游离输精管和睾丸血管以使补片紧贴内脏囊而覆盖住耻骨肌孔(Fruchaudforamen)，创伤大、出血多。目前仅适用于巨大疝、复杂疝

14、、复发疝和双侧疝的修补,3、Rutkow充填式无张力修补术,手术步骤-腹股沟管切开,从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环,手术步骤-腹外斜肌腱膜切开,将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开。 充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm,手术步骤- 游离精索,将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管

15、后壁和耻骨上分离，在耻骨结节上方游离出约2cm的距离。在提睾肌和耻骨筋膜之间的解剖层面是无血管的，所以损伤精索血管的风险是很小的,手术步骤- 疝囊回纳,疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内。疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛。 疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎,完整剥离疝囊并向腹内翻转,手术步骤充填物充填物完全置入疝环内,将充填物与内环或缺损边缘缝合318针或连续缝合,手术步骤-放置补片,Placing/fixing the mesh 放置/固定网片,网片被放置在： 1. 耻骨上； 2. 然后再放置在精索周围，以形成人工内环； 3. 向头侧放置在腹内斜肌腱膜上；

16、 4. 外侧放置在腹外斜肌腱膜下,4、Gilbert 三位一体无张力疝修补术,手术方式-腹腔镜腹股沟疝修补术,1)经腹腔腹膜前途径(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP)。 (2)完全经腹膜外途径(totally extraperitoneal approach，TEP，EXTRA)。 (3)腹腔内铺网技术(introperitoneal onlay mesh technique，IPOM)。 (4)单纯疝环缝合术和假体填塞术(占2,手术注意要点,警惕 Waydl hernia 警惕 滑动性疝 正确判断疝内容的活力！ 一定要严格解剖、遵守原则！ 小

17、心：膀胱与股动静脉,嵌顿疝及绞榨性疝处理原则,手术处理中应注意: 如嵌顿的肠拌较多，应特别警惕waydal的可能。不仅要检查病囊内肠拌的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠拌是否坏死。 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠拌可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠拌于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。 凡行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败,复发疝,真性复发疝：解剖部位和类型相同 假性复发疝： 遗留疝、伴发疝 新发疝,第三节 股疝(fem

18、oral hernia,股疝临床表现,股疝临床表现,小包块-在卵圆窝处，半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失。 股疝容易发生嵌顿，出现患处疼痛、消化道症状,股疝鉴别诊断,1. 腹股沟斜疝 2.脂肪瘤 3. 肿大的淋巴结 4. 大隐静脉曲张结节样膨大 5.骼腰部结核性脓肿脊柱或骸骼关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块,股疝的治疗,一经诊断明确，应立即手术。 对于嵌顿性或绞窄性股疝，更应紧急手术。最常用的手术是McVay修补法,第四节 其它腹外疝-切口疝,切口疝发生的原因-Why 手术操作导致腹壁肌肉纤维断裂、肋间神经切断后肌肉强度降低 最主要的原因是切口感染所致腹壁组织破坏，由此引起的腹部切口疝占50%左右。 How to treat? 治疗原则是手术修补,第四节 其它腹外疝-脐疝,临床上表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。 未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁 2岁，脐环直径还大于1.5 cm，则可手术治疗。 嵌顿或穿破等紧急情况除外。 原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗,白线疝,发生于腹壁正中线(白线)处的疝，绝大多数在脐上。 平卧，回纳疝块后，常可在白线区触及缺