传染病学：总论

1、传 染 病 学,第一章 总 论,第一节 感染与免疫,概念：传染病（communicable diseases）：是由病原微生物（朊粒、病毒、细菌、真菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体等）和寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫）感染人体后产生的具有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病（infectious diseases）：是指由病原体感染所致的的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。 1999年6月，中华医学会传染病与寄生虫病学会将“传染病”更名为“感染病”,传染病学,3,李荣宽,研究内容：传染病在人体内外发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。研究重点：传染病的临床表现、诊断依

2、据、鉴别诊断、治疗方法和预防措施，以求达到治病救人、防治结合的目的,传染病学,4,李荣宽,历史：传染病曾给人类造成巨大灾难，鼠疫、霍乱、疟疾、血吸虫病等使世界各国深受其害。随着医学卫生事业的发展，各种抗感染药物的不断涌现、免疫接种覆盖率的逐年提高，一些传染病（天花、脊髓灰质炎）逐步被消灭、控制或减少。但病毒性肝炎、肾综合征出血热、狂犬病、结核病和感染性腹泻等疾病仍广泛存在，同时，新发传染病包括变异病原体感染已经多次出现流行，如传染性非典型肺炎（SARS）、甲型流感（H1N1、H7N9）的肆虐，因此，学习传染病这门课仍是十分必要的,传染病学,5,李荣宽,历史：1.古巴比伦：性泛滥使性病流行，被波

3、斯军队大军轻易灭亡于公元前6世纪，“这是一座为道德沦丧所毁灭的古代城邦”。2. 古希腊：伯罗奔尼撒战争期间，公元前430年，鼠疫夺走了14希腊城邦人的生命，雅典被斯巴达人征服,传染病学,6,李荣宽,历史：3. 罗马帝国：公元165180年，发生安东尼黑死病，导致了13的人口死亡。4. 美洲原住民：15世纪末，欧洲人将天花带到美洲大陆，约100年后，2000-3000万原住民剩下不到100万人。被史学家称为“人类史上最大的种族屠杀”事件。5. 俄国：1917年10月俄国“十月革命”前后，俄国斑疹伤寒严重流行，约300万人死亡。6. 第一次世界大战：“西班牙大流感” 患病人数超过5亿，死亡人数近4

4、000万，相当于第一次世界大战死亡人数的4倍，“瘟疫使战争提前结束,传染病学,7,李荣宽,第一节 感染与免疫,8,李荣宽,一、感染的概念感染（ infection ）：是病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。机会性感染（opportunistic infection）：当某些因素导致宿主的免疫功能受损，或大量应用抗菌药物引起菌群失调症，或机械损伤使寄生物移位，使得寄生物与人体宿主之间的共生状态（commensalism）被打破，引起宿主损伤。条件致病菌（conditional pathogen）：共生菌在特定条件下可以成为致病菌，称为条件致病菌,感染与免疫,9,李荣宽,二、感染过程的表现：

5、 1. 清除病原体 2. 隐性感染 3. 显性感染 4. 病原携带状态 5. 潜伏状态 上述5种表现形式在不同病种各有侧重，而且可以互相转化,感染与免疫,10,李荣宽,1. 清除病原体通过主动免疫和被动免疫完成。主动免疫（active immunity）：通过疫苗接种或自然感染而获得的免疫功能。被动免疫（passive immunity）：通过胎盘屏障从母体获得或通过注射免疫球蛋白而获得的免疫功能,感染与免疫,11,李荣宽,2. 隐性感染（covert infection）：又称亚临床感染（subclinical infection） 病原体侵入机体后，只发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻

6、微的组织损伤，临床无任何症状、体征及生化改变，只能通过免疫学检查发现。在大多数传染病中隐性感染是最常见的表现形式，感染结束后多数可获得特异性主动免疫,感染与免疫,12,李荣宽,3. 显性感染（overt infection）：又称临床感染（clinical infection）病原体侵入人体内，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身作用或机体的变态反应，导致组织损伤、病理改变和临床症状。显性感染在大多数传染病中仅占受感染者的一小部分，而在麻疹、天花中则占多数。一些感染后获得较为稳定的免疫力，不易再感染；一些感染后免疫力不牢固，可以再次感染,感染与免疫,13,李荣宽,4. 病原携带状态（carri

7、er state）：病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位或侵入较远的脏器继续生长、繁殖，而人体不显出疾病状态，但能携带并排出病原体，成为传染源。按病原体不同可分为带毒者、带菌者、带虫者；按发病前后可分为潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者；按时间分为3个月以内的急性携带者和超过3个月的慢性携带者（乙肝需超过6个月）。许多传染病如伤寒、流脑、乙肝等可以携带，而麻疹、流感、甲肝等则极为罕见,感染与免疫,14,李荣宽,5. 潜伏性感染（latent infection）：亦称潜在性感染由于机体的免疫功能将侵入的病原体局限而不引起显性感染，但又不足以将其清除，使病原体寄生在某些部位而不排出体外，形成

8、潜伏性感染。在机体免疫功能下降时可演变成显性感染。例如水痘、单纯疱疹病毒、疟原虫等。其与携带状态的区别：病原体不排出体外,感染与免疫,15,李荣宽,三、感染过程中病原体的作用病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力（pathogenecity）和机体的防御能力,感染与免疫,16,李荣宽,致病力包括： 1侵袭力（invasiveness）是指病原体侵入人体并在体内生长、繁殖的能力。包括直接侵入、粘附作用、抑制吞噬等。如钩体病、志贺菌、伤寒。 2毒力（virulence）：包括毒素和毒力因子。外毒素（白喉、破伤风、霍乱）；内毒素（伤寒、志贺菌）；穿透力、侵袭力、溶组织力等。 3数量（a

9、mount）同一病种中病原体的数量与致病能力成正比，不同病种能引起疾病的病原体数量差别很大，如伤寒为10万个，菌痢仅需10个菌体。 4变异性（variation）因环境或遗传等因素的改变导致病原体发生变异。使病原体的致病力增强（肺鼠疫）或减弱（卡介苗），逃避机体免疫而引起疾病，如流感、肝炎等,感染与免疫,17,李荣宽,四、传染病感染过程中免疫应答的作用免疫应答分为有利于机体的保护性免疫应答和不利于机体的变态反应，前者又分为非特异性和特异性，后者均为特异性。1非特异性免疫（nonspecific immunity）对进入人体的异物进行清除，无任何特殊识别。包括天然屏障、吞噬作用、体液因子等。2特

10、异性免疫（specific immunity）对抗原特异性识别而产生的免疫，因抗原不同只针对某一种疾病。包括细胞免疫和体液免疫,感染与免疫,18,李荣宽,第二节 传染病的发病机制,19,李荣宽,一、传染病的发生与发展传染病的发生与发展具有阶段性，发病机制中的阶段性与临床表现的阶段性基本吻合,传染病的发病机制,20,李荣宽,1. 入侵部位：病原体的入侵部位与发病机制关系密切，只有入侵部位适当，病原体才能定居、繁殖并引起病变。例：志贺菌、霍乱弧菌口； 破伤风杆菌伤口,传染病的发病机制,21,李荣宽,2体内定位 ：病原体入侵后，可在局部引起病变（恙虫病的焦痂）；也可分泌毒素使远离部位发生病变（白喉和

11、破伤风）；还可以进入血循环到达靶器官引起该器官病变（病毒性肝炎、流行性脑脊髓膜炎）；还可经过一系列生活史阶段，最后在某脏器中定居（蠕虫,传染病的发病机制,22,李荣宽,3排出途径 ：是病人、携带者和隐性感染者具有传染性的重要因素。可以是单一或多个。志贺菌粪便；脊髓灰质炎粪便、飞沫。病原体排出时间的长短决定了该病的传染期长短,传染病的发病机制,23,李荣宽,二、组织损伤的发生机制 1直接侵犯 ：借助机械运动、粘附和酶直接破坏组织，通过细胞病变使细胞溶解，诱发炎症引起组织坏死。 2毒素作用 ：外毒素选择性损害靶器官或细胞，引起功能紊乱，内毒素激活单核-巨噬细胞系统释放细胞因子导致发热、休克、DIC

12、等。 3免疫机制 ：许多传染病发病机制与免疫应答有关，抑制细胞免疫，直接破坏免疫细胞，或通过变态反应导致组织损伤,传染病的发病机制,24,李荣宽,三、重要的病理生理变化 1. 发热：外源性致热原进入人体通过激活单核-吞噬细胞、内皮细胞、B淋巴细胞等，释放内源性致热原而引起发热。 2. 急性期改变：蛋白代谢、糖代谢、水电解质代谢、内分泌改变,传染病的发病机制,25,李荣宽,第三节传染病的流行过程及影响因素,26,李荣宽,流行过程：就是传染病在人群中发生、 发展和转归的过程,一、流行过程的基本条件 1传染源（source of infection）：是指体内有病原体生存、繁殖并能将其排出体外的人和

13、动物。 包括：患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。自然疫源性传染病：以野生动物为传染源而传播的疾病，如鼠疫、钩体病、肾综合征出血热等,传染病的流行过程及影响因素,27,李荣宽,28,李荣宽,一、流行过程的基本条件 2传播途径（route of transmission）：是病原体离开传染源到达另一个易感者的途径，同一传染源可以由多种传播途径。 途径：呼吸道、消化道、接触、虫媒、血液和体液等,传染病的流行过程及影响因素,29,李荣宽,李荣宽,30,一、流行过程的基本条件 3人群易感性 （susceptibility of the crowd）: 对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者

14、（susceptible person），易感者在特定人群中的比例达到一定水平，当出现传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病的流行,传染病的流行过程及影响因素,31,李荣宽,二、影响流行过程的因素 1. 自然因素：地理、气象、生态条件等。 2. 社会因素：社会制度、经济水平、生活条件、文化素养等，对传染病流行过程有决定性影响,传染病的流行过程及影响因素,32,李荣宽,第四节 传染病的特征,33,李荣宽,一、基本特征 1病原体（pathogen）：可以是微生物或寄生虫，近年还发现朊粒（prion，一种缺乏核酸结构的具有感染性的变异蛋白质，引起克雅病,传染病的特征,34,李荣宽,李荣宽,3

15、5,SARS冠状病毒,H7N9禽流感冠状病毒,中东呼吸综合征新型冠状病毒,李荣宽,36,出血性大肠杆菌,金黄色葡萄球菌,脑膜炎双球菌,李荣宽,37,白色念珠菌,链霉菌,霉菌孢子,李荣宽,38,疟原虫,阿米巴原虫,利什曼原虫,李荣宽,39,猪肉绦虫,一、基本特征 2传染性（infectivity）： 传染性是区别于其他疾病的主要特征。例如：耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎。传染病患者有传染性的时期称为传染期。传染期相对固定，可作为隔离依据,传染病的特征,40,李荣宽,一、基本特征 3流行病学特征（epidemiologic feature）：（1）流行性：散发（sporadic occurrenc

16、e）指某传染病在某地近年来发病率的一般水平，发病率水平显著高于一般水平时称为流行（epidemic），某病在短时间内迅速传播，波及多地方甚至超出国界、洲界时称为大流行（pandemic），病例集中在短时间内称爆发流行（epidemic outbreak）；（2）季节性；（3）地方性；（4）外来性,传染病的特征,41,李荣宽,一、基本特征 4感染后免疫（postinfection immunity）：指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。属于主动免疫，可以通过血清中特异性抗体检测其是否具有免疫力。 感染后免疫力的持续时间差异很大,传染

17、病的特征,42,李荣宽,一、基本特征 4感染后免疫（postinfection immunity） 两个概念再感染：指同一传染病在痊愈后经过一段时间再度感染。重复感染：指疾病尚在进行过程中，因其不产生保护性免疫，故同一病原体再次侵袭而又发生感染。主要是寄生虫疾病，如血吸虫、丝虫病等,传染病的特征,43,李荣宽,二、临床特点（一）病程发展阶段性,传染病的特征,44,李荣宽,1潜伏期（incubation period）从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程，各病种各不相同。数小时（细菌性食物中毒）

18、；数天（白喉、猩红热、菌痢）；数月（狂犬病）；数年（艾滋病、麻风）有些疾病在潜伏期末已有传染性,传染病的特征,45,李荣宽,2前驱期（prodromal period） 从起病到症状明显为止。出现头痛、发热、疲乏、食欲不振、肌肉酸痛等非特异性症状，由病原体繁殖产生的毒性物质引起。一般13天，起病急者可无此期。此期已有传染性,传染病的特征,46,李荣宽,3症状明显期（period of apparent manifestation)该病所特有的症状和体征得以充分表达，如发热、黄疸、肝脾大、脑膜刺激征等。脊髓灰质炎、乙脑患者中，大部分患者可直接转入恢复期，称为顿挫型（abortive type,传

19、染病的特征,47,李荣宽,4恢复期（convalescent period）随着机体免疫力的增长，病理过程基本终止，症状、体征基本消失，称为恢复期。此期可能还有残余病理改变和生化指标尚未正常，病原体还未完全清除，仍具有传染性。再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状体征再次出现的情形。复发：当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。再燃、复发见于伤寒、菌痢、疟疾等疾病。后遗症：指机体功能长期未能恢复正常者，多见于中枢神经系统感染,传染病

20、的特征,48,李荣宽,二）常见的症状与体征 1发热 （1）发热程度：低热： T 37.538 中度发热： T 3839 高热： T 3941 超高热： T 41,传染病的特征,49,李荣宽,二）常见的症状与体征 1发热 （2）发热过程： 1）体温上升期2）极期：体温上升到一定高度，持续数天或数周。3）体温下降期,传染病的特征,50,李荣宽,二）常见的症状与体征 1发热 （3）热型及意义：热型是传染病重要特征之一，具有鉴别诊断意义。常见有: 稽留热（sustained fever）：T39；波动 1 /24h。斑疹伤寒的极期。驰张热（remittent fever）： T波动 1 /24h ，T

21、min 正常。败血症、伤寒缓解期、肾综合征出血热。间歇热（intermittent fever）：高热-正常/24h。疟疾、败血症等。回归热（relapsing fever）：高热数天-正常数天-高热。回归热、布鲁菌病。不规则热 （irregular fever）：热型无规律。流感、败血症等,传染病的特征,51,李荣宽,二）常见的症状与体征 2发疹（eruption）发热同时伴有皮疹的传染病称为发疹性传染病，皮疹（rash）分为外疹和内疹。皮疹出现的时间、次序、分布、形态对于疾病的诊断具有重要价值,传染病的特征,52,李荣宽,二）常见的症状与体征 2发疹（eruption）发疹时间与疾病： 水

22、痘、风疹：第一天； 猩红热：第二天； 麻疹：第三天； 斑疹伤寒：第五天； 伤寒：第六天,传染病的特征,53,李荣宽,二）常见的症状与体征 2发疹（eruption）发疹次序与疾病： 水痘：主要分布于躯干。 麻疹：耳后、面部躯干、四肢蔓延,传染病的特征,54,李荣宽,二）常见的症状与体征 2发疹（eruption）皮疹形态与疾病： 斑丘疹：斑疹（斑疹伤寒、猩红热）；丘疹（麻疹、恙虫病、传单；玫瑰疹伤寒）；斑丘疹（麻疹、登革热、伤寒、风疹、猩红热）。 出血疹：肾综合征出血热、登革热、流行性脑脊髓膜炎。 疱疹：水痘、单纯疱疹、带状疱疹； 荨麻疹：病毒性肝炎、丝虫病等,传染病的特征,55,李荣宽,李荣

23、宽,56,带状疱疹,伤寒玫瑰疹,麻疹,二）常见的症状与体征 3毒血症状（toxemic symptoms） 病原体的毒素及各种代谢产物可引起周身不适、疲乏厌食，甚至意识障碍、呼吸及循环衰竭等表现。有时会有肝肾功能损伤。 4单核-吞噬细胞系统反应 临床表现为肝、脾及淋巴结肿大,传染病的特征,57,李荣宽,三）临床类型 （clinical form）根据病程长短：急性、亚急性、慢性；病情轻重：轻型、中型（典型）、重型、暴发型,传染病的特征,58,李荣宽,第五节 传染病的诊断,早期明确传染病的诊断是有效治疗的先决条件，也是及时隔离患者所必需,59,李荣宽,一、临床资料病史、体格检查、发病诱因、起病方

24、式、热型、伴随症状、特殊体征等。二、流行病学资料传染病的地区分布传染病的时间分布传染病的人群分布,传染病的诊断,60,李荣宽,三、辅助检查（一）一般实验室检查血常规：化脓性感染（流行性脑脊髓膜炎、败血症、猩红热）WBC升高明显；革兰氏阴性菌感染（布鲁菌病、伤寒、副伤寒）WBC升高不明显甚至降低；病毒和原虫感染（流感、病毒性肝炎、疟疾）WBC减少或正常；肾综合征出血热（汉坦病毒）时WBC升高，主要表现为淋巴细胞升高。尿常规、粪便常规；血液生化,传染病的诊断,61,李荣宽,三、辅助检查（二）病原学检查1. 直接检查病原体：血液骨髓涂片查疟原虫、利什曼原虫、微丝蚴、螺旋体；粪便涂片查寄生虫卵、阿米巴

25、原虫；脑脊液离心沉淀墨汁涂片查新型隐球菌。2. 分离培养病原体：血液、脑脊液、骨髓、痰液、尿液、粪便。 细菌人工培养基； 病毒细胞培养； 立克次体接种细胞或动物。采集标本时注意无菌操作、时机、病变明显的标本,传染病的诊断,62,李荣宽,三、辅助检查（二）病原学检查3. 检测特异性抗原：凝集试验、酶联免疫吸附试验、酶免疫测定、荧光抗体技术、放射免疫测定、流式细胞检测。4. 检测特异性核酸：Southern blot、Northern blot、PCR、RT-PCR,传染病的诊断,63,李荣宽,三、辅助检查（三）特异性抗体检查在传染病早期，特异性抗体未出现或低滴度，病程后期或恢复期显著升高，应在急

26、性期和恢复期动态监测。 （四）其它检查支气管镜、胃镜、肠镜、超声、MRI、CT、DSA、基因组学、蛋白质组学、代谢组学等,传染病的诊断,64,李荣宽,第六节 传染病的治疗,65,李荣宽,一、治疗原则传染病治疗目的：促进患者康复，控制传染源，防止传播。原则：坚持综合治疗的原则，即治疗与护理、消毒、隔离并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重,传染病的治疗,66,李荣宽,二、治疗方法（一）一般治疗及支持治疗1. 一般治疗：（1）隔离和消毒（2）护理（3）心理治疗2. 支持治疗（1）饮食（2）补液、维持水电解质平衡（3）给氧,传染病的治疗,67,李荣宽,二、治疗方法（二）病原治疗1. 抗菌治疗：细菌和真菌。2. 抗病毒治疗：（1）广谱抗病毒药物：利巴韦林病毒性呼吸道感染、肾综合征出血热、丙型肝炎；（2）抗RNA病毒药物：奥司他韦（达菲）H1N1；H5N1；（3）抗DNA病毒药物：阿昔洛韦疱疹病毒；更昔洛韦巨细胞病毒；核苷（酸）类乙型肝炎病毒。3. 抗寄生虫治疗：氯喹、青蒿素疟疾；阿苯达唑肠道线虫；乙胺嗪丝虫病；吡喹酮血吸虫。4.免疫治疗：抗毒素、干扰素、胸腺肽,传染病的治疗