麻醉学：心肺脑复苏

1、心肺脑复苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation (CPCR,心脏骤停(sudden cardiac arrest，SCA)表现为心脏因急性原因突然丧失其有效的排血功能而导致循环和呼吸停止，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血缺氧的临床死亡状态。 患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD) 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR,表现为4 种类型: 心室纤颤(ventr

2、icularfibrillation, VF); 无脉室速; 无脉电活动（pulselesselectrical activity, PEA）； 心室停搏,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR) 通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活,现代CPR和ECC方法在50年代和60年代期间逐步形成，它的出现已挽救了众多因呼吸、心脏停止人们的生命。 19

3、56年首次记载除颤器的应用，电除颤重新转复心脏的正常节律无疑是掀开医学史上崭新的一章。 1958年，研究者纵观千年历史，从公元前800年左右对先知Elijaah口对口人工呼吸最早的记载，至助产士一直都在利用这项技术，有效地挽救新生儿的生命。 1960年，Kouwenhoven和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。医学专业人员学习CPR和实践已有30多年的历史，急救人员的参与也有25年历史,心肺复苏的主要组成部分,成人基本生命支持 (Basic Life Support,BLS) 成人高级生命支持 （Advanced Cardiac Life Support，ACLS） 复苏后

4、治疗（PCAC,救？ 怎么救？ “没救,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,第一部分 基本生命支持 BLS,目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧，促进自主循环的恢复。 内容： 识别心跳骤停 确认周围环境安全 人工循环（Circulation，循环） 开放气道（Airway，气道） 人工呼吸（Breath，呼吸） 电击除颤（Defibrillation） 恢复体位,识别呼吸心跳骤停,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 心音无、大动脉搏动无（10s）； 心跳呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！ 轻拍病人面部或

5、肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话,2010心肺复苏程序的重大改变ABCCAB,2010新 2005旧,WHY,胸外按压最有效,单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸） 在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏 气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸,胸外按压最简单,开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时机。（脱衣服，仰头） 胸外按压容易实施。 便于抢救人员

6、通过电话进行指导 CAB顺序能使CPR更早的开始,胸外按压最易接受,你愿意给他做“嘴对嘴呼吸”吗,CAB会鼓励更多施救者立即实施CPR,对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压 未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压)心肺复苏 医务人员仍建议同时给予按压和通气,长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要（能呼吸尽量还是要呼吸,单人施救：CAB程序。 双人施救：一人按压，一人呼救取AED和呼吸 团队施救：一人指挥，迅速安排，各个步骤同时 进行 举例：一号：立即开始胸外按压； 二号：电话求援； 三号：取自动体外除颤器 (AED) ，并连接导 线，除颤 四号：开放气道并进行通气,强调了团队协作,C

7、PR采用什么方法取决于患者的病情、施救者的培训、经验和自信心。 至少要会胸外按压,如果在 10 秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外按压。 原因：要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。（耽误时间,不安全不可复苏 尽量在原地复苏，减少搬动,判断周围环境安全,安全,不安全,C人工循环（存活的关键,胸外心脏按压术,步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指,步骤1：沿肋弓向中间滑移,步骤3：一手掌根部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,以掌跟按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,频率： 至少100bpm 深度：成人

8、：至少5cm，或至少胸廓前后径的1/3，婴儿： 至少4cm， 儿童：至少5cm 原则： 快速按，用力按 按压后完全回弹：手可轻微但完全离开胸壁，按压/放松：1:1 尽量减少中断： 1）评估心律 2）除颤 3）发现规则心律检查 脉搏 4）气管插管 除外其他不可中断按压,按压有效的指标,能触及大动脉搏动或收缩压8kpa（60mmhg） 面色、口唇、指甲床及皮肤颜色由发绀转为红润 扩大的瞳孔逐渐回缩或出现睫毛反射 呼吸状态改善或出现自主呼吸 昏迷逐渐变浅或出现挣扎,按压无效的指标,未能触及大动脉搏动 已经出现的好转指标又消失 瞳孔始终散大或进行性散大,新指南中胸外按压的变化（1,2010新 2005

9、旧,每分钟按压速率至少为 100 次 保证每次按压后胸部回弹 （掌根可稍微离开胸壁） 尽可能减少胸外按压的 中断（5s） 避免过度通气 （单人/多人复苏30:2 插管后呼吸6-8s一次， 和按压可不同步,以每分钟大约100次的 速率按压 未强调回弹，掌根在按 压过程中不可离开胸壁 未强调按压中断问题 未强调过度通气的问题,WHY,更改的理由,胸外按压的次数对于能否恢复自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常关键 胸廓回弹使心脏再次充盈，从而保证足够的按压血流 任何不必要的胸外按压中断（包括行人工呼吸所需时间）都会是CPR的成功率大大降低。 过度通气导致胃扩张致返流误吸，另外增

10、大了胸内压，减少静脉回流，妨碍了胸外按压效果,2010新 2005旧,成人胸骨按下至少 5 厘 米；婴儿和儿童的按压 幅度至少为胸部前后径 的三分之一（婴儿大约 为4厘米，儿童大约为5 厘米,成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米；婴儿和儿童讲 胸廓部按下胸廓部前后 径的三分之一或一半,新指南中胸外按压的变化（2,WHY,更改的理由,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在给出一个建议的按压幅度。（便于记忆） 研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。 05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。（进一步强调按压幅度的重要性） 高质量胸外按压最关键因素： 用力按

11、，快速按,A开放气道,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头举颏法 托颌法（颈椎损伤,仰面抬颌法 要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起,新指南中“取消开放气道后看、听和感觉呼吸,2010新 2005旧,取消程序中在开放气道 后“看、听和感觉呼吸” 一评估环节，立刻人工 呼吸,在开放气道后评估呼吸,理由：心脏骤停后早期濒死喘息会很常见，会混淆为正常呼吸，即使受过培训的施救者判断呼吸暂停也需要额外的时间，造成治疗延误,B人工呼吸,口对口鼻呼吸 球囊-面罩通气 气道辅助措施 高级人工气道,高级心血管生命支持（A

12、CLS）共有内容,吹气时间1s以上 有效的胸廓起伏（开放气道是 关键） 进行正常呼吸的人工呼吸，而不是深呼吸（2005）,但1秒的吹气时间要保证（预防施救者头晕眼花，预防肺过量充气,吹完了松开口鼻，放气,按压/呼吸=30:2 2min，5个周期,难,口对鼻通气：一般用于婴幼儿和口腔外伤者 口对气孔通气：有气管切口,球囊-面罩通气： 不推荐单人操作 需2人操作（一人压面罩，一人挤呼吸囊） 600ml潮气量，3-4s两次呼吸 需要培训,Defibrillation 电除颤,绝大多数心跳骤停是室颤所致 早期电除颤大大提高复苏成功率（关键因素） 有效的胸外按压是电除颤成功的决定性因素之一 方法：右锁骨

13、下和心尖部皮肤去掉覆盖物，擦干，刮毛，垫盐水纱布或涂导电膏，电极板分别置于其上，用一定压力紧贴胸壁。（期间CPR不停 调整好电击流量 触发方式（非同步） 放电,能量和波形,单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），初次电流建议360J，第二次及后续也是360J 双相波除颤器：两个方向的电流，相同剂量终止室颤的成功率较高，更加安全，但对存活率没有影响（有双相用双相，没有双相用单相没问题） 首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量 首选AED制造商推荐的剂量（120-200J），若不知道剂量，可以使用最大剂量除颤 儿科除颤无证据，暂时定为：首剂量：2-4J/Kg（2J/kg，顽固室颤4

14、J/kg），第二次至少4J/kg，或更大，最大10J/kg,同步与非同步,同步：QRS触发，与QRS波同步给予电击。 避免在心脏的相对不应期内进行无效的电击 治疗有QRS波的室上型心动过速（房颤、折返）和有 脉搏的单形型室速。 同步电复律无法治疗室颤（无QRS波，无法触发） 非同步：手动随时触发 折返型室上速：同步、双相，100-200J（房颤），50-100J（房 扑），0.5-1-2J/kg（儿童），或更高 规则有脉搏的室速：同步，双相/单相，100J或更高 不规则室速，无脉搏室速，室颤：非同步，双相，高能量 不好判断，用高能量、非同步、双相，避免延误电击时间,自动体外除颤仪（Auto E

15、xternal Defibrillators, AED,先进可靠的电脑化仪器，使用声音和视频来指引普通施救者和医务人员对室颤和无脉搏型快速心律失常患者进行除颤。 优点：全自动，无需调整能量，方便使用 缺点：不能调整能量（小儿使用的问题,Chicagos OHare Airport,If you go to Chicago stay in the airport,CPR（30:2,准备AED或除颤仪,电击,5个CPR循环（30:2,判断心律,电击,5个CPR循环（30:2,判断心律,电击,电击前的CPR可以给室颤心脏供应部分能量。 停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成功率息息相关。 按压者手

16、一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔。 电击后不要去检查心律，而应该立刻CPR,除颤和CPR流程,5个CPR循环（30:2,判断心律,心脏骤停复苏成功的最重要因素,早期 /有效的 CPR 早 期 除 颤 （一个都不能少,2010成人心肺复苏BLS流程,判断周围环境安全，不安全不可复苏 尽量在原地复苏，减少搬动,单人施救步骤（CAB,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：非医务人员靠不呼吸或仅仅是喘息判断 医务人员：可以检测脉搏，但不强调（10s） 判断周围环境（安全,单人施救步骤（CAB,1. 体位：放置在硬底板上/ 充气床放气，仰卧。2. 胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助

17、（至少5cm或胸部前后径的1/3，至少100次/分）3. 按压后保证胸廓回弹（特别是疲劳人员,拨打急救电话,请人取体外自动除颤仪AED,准备以下内容： 发生事故的地点 事故的情况 受害人的人数和病情 目前已经实施的救援程序,注意事项： 根据急救人员指示迅速实施救治。 急救人员未指示挂断电话，不要挂 电话,30次按压后打开气道，“不用一听二看三感觉来判断呼吸,人工呼吸次，开始：连续 5个周期/2min（快、快、快！） 尽早连接AED除颤（有的话，不要中断CPR） 保证高质量CPR（保证深度和频率，不可中断除颤/插管，2min换人，避免疲劳,有了正常呼吸，恢复自主循环恢复体位（完全侧卧位） 或直到

18、救援人员到达： 1. 除颤 2. 继续CPR 3. 插管（6-8s一次人工呼吸） 4. 用药,终止心肺复苏BLS指征,被抢救者呼吸及循环已有效恢复； 心肺复苏在常温下持续30min以上而患者仍呈深昏迷，且自主呼吸及心搏一直未能恢复，医师到场确定病人已死亡； 心电图示波一直呈现直线。 在这之前，胸外按压不可停止,第二部分 高级生命支持 ACLS,目的： BLS后进一步促进自主循环的恢复。 改善预后（脏器维护，脑保护） 方法与措施：在完全的BLS基础上的 药物治疗 高级气道管理 生理参数的监测 综合的心脏骤停后治疗 内容：维持呼吸道通畅和有效人工呼吸支持 恢复和维持自主循环 症状性心动过缓和心动过

19、速的处理 心肺复苏期间的监测 CPR期间的用药,存活依赖于：高质量的CPR和除颤 主要因素 心脏骤停病因治疗 重要因素 心脏骤停后的治疗措施 次要因素 开放静脉通道，注药，建立高级气道都不应中断CPR和妨碍除颤,高级气道 首选气管插管（最可靠）： 气管插管是不是解决病人通气最合适的方法？ CPR期间气管插管面临最大的风险是什么？ 插管会造成胸外按压的停止，大大影响复苏的成功率。 是否需要立即插管应考虑：球囊-面罩通气的有效性 患者的情况（饱胃） 抢救者的气道管理技术,插管时机的把握,初始的胸外按压和除颤已经完成 球囊-面罩无法满足通气 患者存在有饱胃误吸风险 自主心跳已建立，但呼吸仍然不稳定,

20、插管注意事项,插管要快，能不中断按压就不中断，即使中断，也要尽量控制在10s以内 避免反复插管，二次插管不成功考虑别的办法（喉罩、气管食管联合导管、或者面罩通气,新指南中强调了二氧化碳波形定量分析,建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院之间转移时，检测呼出二氧化碳。 目的： 1）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。（特别是需反复转运的病人） 2）在实施心肺复苏过程中，可辅助判断胸外按压的有效性。 3）在实施心肺复苏过程中，可辅助判断自主循环的恢复,插管位置的评估,临床评估（胸廓起伏，双侧呼吸音） 仪器评估（连续二氧化碳波形图，最可靠的办法）（在

21、ACLS中反复强调的仪器,50 37.5 25 12.5 0,插管前,插管后,mmHg,二氧化碳图波形,50 37.5 25 12.5 0,插管前,插管后,CPR,ROSC,50 37.5 25 12.5 0,1 分钟,mmHg,mmHg,高级气道建立后的通气参数 6-8s一次；8-10次/分 潮气量6-7ml/kg 纯氧更好（增加被动供氧效果） 甚至于更慢、更小的呼吸,CPR期间，心排出量低，全身灌注少，肺血流少，无需太多的通气。 正压通气带来胸内压的上升显著的影响了胸外按压的效果,分钟通气量比正常的小，为什么,给药通道的建立,给予药物治疗的时间也与自主循环的恢复有关。 -要求尽快建立给药通

22、道 CPR和除颤还是患者存活的关键因素。 -要求建立给药通道不可中断CPR和除颤 静脉通路：给药后追加20ml盐水，并抬高肢体。 骨内通道：效果同静脉通道，可补液、用药、抽血 中心静脉通道：最好 气管内给药：不推荐，剂量不好把握，一般为静脉剂量的2-2.5倍，稀释5-10ml。（肾上腺素、血管加压素、利多卡因，无胺碘酮,目的：促进有灌注的自主心律的恢复和维持。 血管加压药 肾上腺素 效应血管收缩，增加冠脉和脑供血有益 效应血管扩张、增加心肌氧耗争议 大剂量肾上腺素，促进自主循环恢复，但不增加存活率。 使用建议：心跳骤停期间每3-5min给1mg/IV 2-2.5mg/气管内 大剂量肾上腺素只用

23、于特殊病人 2. 血管加压素 作用同肾上腺素无差异 40U相当于1mg肾上腺素（第一次和第二次） 3. 其他药物没有证明有效（去甲，苯肾,给药种类,抗心律失常药（除颤、CPR、血管加压药物无效时才用） 胺碘酮： 同利多卡因相比，更好 首剂300mg IV/IO，再次用150mg IV/IO 2. 利多卡因：没胺碘酮用利多卡因 首剂1-1.5mg/kg，每5-10min给0.5- 0.75mg/kg， 直到最大剂量3mg/kg。 硫酸镁：不推荐使用，仅治疗QT延长的尖端扭转型室速， 对正常QT间期室速无效（1-2g，稀释10ml,心跳骤停期间不推荐使用的措施,阿托品（没有有效的证据，反而有不利的

24、证据,2005年：用法：0.5mgl mg iv 5min重复，总量不超过2mg。气管内给药12mg，稀释10ml，其血浆药物浓度比静脉内给药低，但作用时间延长4倍 2010新指南中不推荐常规使用： 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉,碳酸氢钠：不推荐常规使用 心跳骤停导致的酸血症最有效的处理方法是改善通气，高质量的胸外按压，自主循环的快速恢复，而并不是碳酸氢钠。 没有有效的证据，有不利的证据。 a. 降低全身血管阻力，降低冠脉灌注 b. 细胞外碱中毒，氧离曲线左移，不利血中残存氧气的释放 c. 高钠血症导致的高渗透压状态，产

25、生过多CO2，扩散入细胞内，导致脑细胞和心肌细胞内酸中毒。 d. 加重中心静脉酸中毒，抑制儿茶酚胺活性 特殊情况下可以使用（原本就存在酸中毒） 首剂0.51mmolkg（5碳酸氢钠100ml=60mmol）,每10分钟重复使用首剂量的一半，可重复23次，总量不超过300ml,钙剂: 如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高 镁血症或高钾血症，不建议常规性地给予钙剂。 溶栓治疗：怀疑或确诊为肺栓塞引起的心跳骤停，可以使用，一般不用，易增加颅内出血的风险 静脉补液：没有确切的证据证实补液和不补液患者的生存率差异，除非确定有血容量不足的情况可以给与补液（如失血、休克引起的心跳骤停） 电起搏：不推荐

26、常规电起搏，无益处,症状性心动过缓和心动过速的处理症状性：清醒患者，有不适，心悸、头晕、呼吸困难不稳定性：重要器官功能受损，即将发生心跳骤停,治疗原则,评估：鉴别患者的心律失常是原发疾病还是继发症状。原发疾病给予干预，继发症状治疗原发病因。 心动过缓：引起症状，给予阿托品，无反应时给予激动（多巴胺，肾上腺素），或者给予经皮起搏 心动过速：引起症状，镇静后电复律，规律窄QRS波心动过速可以给予腺苷，之后电复律。 处理期间发生心脏骤停，按心脏骤停处理,阿托品（一线药） 0.5mg，3-5min，3mg 阿托品剂量0.5mg反而引起心率减慢 急性冠脉缺血，慎用 心脏移植患者无效 AVB患者不能依赖阿

27、托品 低灌注患者要安装起搏器,经皮起搏是个临时性措施 患者有疼痛,异丙肾上腺素 2-10g/min,复苏后治疗（PCAC,概述,对象：针对初始复苏成功的患者 面临问题： 1. 大部分死亡患者发生在复苏后第一个24小时内 2. 虽然复苏成功，脏器功能受损严重。 建立综合性、结构化、多学科的心跳骤停后治疗体系，改善预后,生存链”的改变,2010新 2005旧,1、立即识别心脏骤停，并启动EMS系统 2、强调胸外按压的早期CPR 3、快速除颤 4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗体系,1、早期识别，激活EMSS（急救系统） 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS,目

28、标：更高的复苏成功率,目标：更高的存活率 更高的生活质量,结构化的治疗体系应包括： 治疗性低温 最大优化血流动力学和气体交换 当有指征时实施PCI恢复冠脉血流 血糖控制 神经学诊断、处理和预测 短期目标： 最大优化全身灌注 恢复代谢稳定 支持器官系统功能 最终目标：提高无神经功能障碍的存活率,呼吸,建立高级气道 避免颈部受压 若患者可耐受，头抬高30 二氧化碳波形图监测 逐步调整吸氧浓度，SaO2维持在94%，避免氧自由基过多产生。（SaO2100%时降低吸入氧气的浓度时合理的） 避免过度通气（PetCO2：35-40）（脑血管收缩，致脑缺血，代酸关键是要纠正循环，不可为获得正常PH值而过度通气） 胸片（确定呼吸不好的原因）和血气 怀疑或已知的肺栓塞给予溶栓治疗,心血管,连续ECG监测直至患者稳定 建立静脉通道 处理低血压（补液、多巴胺、去甲肾、肾上腺素，SBP90，MAP65） 抗心律失常药物：不预防使用，