全科医学 02以问题为目标的健康照顾

1、以问题为目标的健康照顾,社区卫生服务导论,内容,健康：是指躯体、心理和社会适应性的完善状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。 疾病：是指人体在一定条件下，由致病因素引起的有一定表现形式的病理过程,甄别健康问题,一）健康与疾病的关系,健康与疾病的移行地带-亚健康,疾病态,医学上找到 可测量的异 常改变和确 定的病因时， 临床上才可 判断个体已 经进入疾病 状态,亚健康状态,病前状态 亚疾病状态 潜临床状态 隐匿状态 灰色状态 过渡疾病谱状态,健康状态,生理、心理 及社会适应 三个方面全 部良好的一 种状况，而 不仅仅是指 没有生病或 者体质健壮,WHO用健康新概念划分亚健康,引起亚健康的主要原因,国人

2、健康状况堪忧,知识分子-抑郁/过劳死 青少年-豆芽菜和小胖墩,近视 中年人-亚健康增多 白领阶层-过劳死,亚健康是疾病的早期表现,Four Horsemen of the Apocalypse,基督启示录中描绘了4个骑士分别骑白、红、黑、灰4匹马，分别代表瘟疫、战争、饥荒、死亡,危害健康的“四骑士,吸烟 高血压 糖尿病 高血脂症 再加上肥胖症=致命代谢综合症（X综合症） 世界上每分钟有1人死于心脏病,健康的四大基石,1992年国际心脏保健会议的维多利亚宣言中提出： 合理膳食： 适量运动 戒烟限酒 心理健康,社区健康问题的特征,大部分尚处于早期未分化阶段 常伴随大量的心理、社会问题 急性问题，一

3、过性、自限性疾患出现比例高 慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大 具有很大的变异性和隐蔽性 成因和影响常是多维度的和错综复杂的,1.肌肉骨骼26.6% 2.消化系统24.5% 3.呼吸14.8% 4.心理8.9% 5.神经系统7.1% 6.眼部6.8% 7.皮肤5.3% 8.女性生殖系统4% 9.泌尿生殖系统3,没有疾病的身体不适多,社区健康问题比较集中，经统计调查显示有47%以上的就诊患者的问题集中在： 咳嗽 消化不良 胃痛 干眼症 膝部疼痛 便秘 抑郁症 头晕 腰背痛 头痛等,收集资料（病史,收集资料,性质：急、慢、频、缓、强度。 诱因：诱发、加重、缓解 伴随症状： 就诊过程： -要学习掌

4、握从患者的叙述中提炼出准确、精练的主述,病史：一些基本规则,物理检查,辅助检查,望闻问切、视触叩听,ECG、X-摄片、B超、CT、MIR等,观察与检查,观察- “善观气色,第一眼-性别、体形、大致年龄 穿着-生活水平、职业特点 口音-哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇-文化程度 表情、神态、语速-病情轻重 表达方式-性格 面色-什么病 陪同人-家庭是否幸福,正确对待检查资料,文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升,健康问题记录,健康问题,非健康问题,身体、心理,心理、行为、社会适应不良等,SOAP记录格式,主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史,体征、

5、实验室检查、X线检查以及病人心理、行为测试结果,诊断、鉴别诊断、问题轻重及预后,针对问题提出诊疗、预防、保健、康复和健康教育计划,SOAP 评估记录法,是目前国际上最常用以问题为导向的医学 记录方法，主要用于培养学生的临床思维能力、提高分析、判断和解问题的能力。 主观资料(Subjective，S)， 客观资料(Objective，O)， 评估(Assessment，A) 计划 (Plan，P,患者状态的评估,主观资料（S: Subject）：主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史 客观资料（O: Object）：体征、实验室检查、X线检查以及病人心理、行为测试结果,评估（A：Assessme

6、nt,评估：诊断、鉴别诊断、问题轻重及预后。对居民健康问题总体的评估。 临床诊断的过程，是全科医生临床思维能力的体现。 健康问题的评估，不仅包括疾病的诊断，还包括生理、心理、家庭、社会等方面,充分沟通，选择措施,处理计划（P：Plan）：针对问题提出诊疗、预防、保健、康复和健康教育计划,传统的诊断模型,掌握全部病史,身体检查,再通过各项化验检查,典型的全科医学模型,获得以前对该病人的了解,包括病史 从病史中寻找线索 当场检查,包括相面术 -从而建立起假设 探索-进一步线索 -身体检查 -在诊所的化验检查 从而建立起初步诊断,临床诊断过程的特点,教科书描述顺序 病名概述病原发病机制病理病理生理临

7、床表现并发症特殊检查诊断和鉴别诊断治疗预后 好比人事档案 姓名、性别、年龄、籍贯、住址、简历、（性格）、当前表现 临床诊断顺序相反 主诉、现病史、过去病史、家族病史查体所见、辅助检查，最后才得出诊断（相当于姓名,以问题为导向的处理原则 1.健康照顾与疾病治疗并重的原则 2.全面、系统和联系性的处理原则 3.急则治标、患则治本、标本兼治原则 4.动态、渐进性的问题处理原则 5.以人为本、以健康为中心的服务原则,临床思维对全科医生的重要性,全科医生 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，

8、提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能的诊断。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况,临床思维方法（1,提出1-2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施,临床思维方法（2,归纳法过程（先收集情况，最后分析,了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况,全面 查体,辅助 检查,诊断,教学式,临床思维方法（3,1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论,实践式：“猜”出

9、假设,临床思维方法（4,假说-演绎法,支持 (+) 演绎（三段论） 正 假 说 结 果 (理论) (实践) 反 修订 (,实事求是的原则。 “一元论”原则。 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。 首先考虑器质性疾病诊断的原则。 首先考虑可治性疾病的原则。 简化思维程序的原则。 循证医学（evidence based medicine,临床思维基本原则,诊断三联征的概念,心绞痛+呼吸困难+眩晕主动脉瓣狭窄 月经不调+肥胖+多毛症多囊卵巢综合征 不适+夜间多汗+瘙痒霍杰金淋巴瘤 头晕+呕吐+耳鸣美尼尔综合征 头晕+失聪+耳鸣听神经瘤 乏力+肌肉萎缩+抽筋低钾血症,危及生命的诊断三联征,发热+僵直+

10、低血压=败血症,发热+呕吐+头痛=脑膜炎,疲乏+头晕晕厥=心律失常,发热+流延+哮鸣音（儿童）=会厌炎,头痛+呕吐+意识丧失=蛛蛛网膜下腔出血,腹痛+闭经+阴道异常出血=宫外孕,一些不易辨认的潜在疾病的诊断三联征,不适感+发热+咳嗽（结节性红斑）=结核病或结节病,发热+咽喉痛+颈淋巴结肿大=单核细胞增多症（EB病毒感染,乏力+恶心/呕吐+皮肤苍白=慢性肾衰竭,多尿+多饮+皮肤/皮肤开口感染=糖尿病,不明原因发热+心脏杂音+栓塞=感染性心内膜炎,乏力+多关节炎+发热或皮肤损害=系统性红斑狼疮,腰痛+血尿+可触及的腰部肿块=肾癌,不适感+体重减轻+咳嗽=肺癌,发热+肌痛或头痛+干咳=非典型肺炎,不

11、适感+盗汗+无痛性淋巴结肿大=非霍杰金淋巴瘤,关节痛+雷诺现象+胃食管反流性疾病（皮肤改变）=系统性硬化症,乏力+头痛+颌跛行=颞动脉炎,虚弱+背痛+体重减轻=多发性骨髓瘤,嗜睡+反应和动作迟缓+便秘=甲状腺功能减退,案例,女，78岁，著名戏剧演员,初次接诊的准确诊断技术实践,不能忽视的严重疾病是什么,病人是不是隐藏了什么,可能的诊断是什么,通常会存在什么陷阱,这个病人是不是想要告诉我什么,问自己几个问题,28岁男性连级干部，主诉头痛半年。以往作战英勇，平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学习文化有抵触情绪。 查体：内科及神经系统检查未发现任何阳性体征,案例一,案例一,但眼

12、底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房,初步诊断,系统: 皮肤、头眼耳鼻喉、心血管、呼吸、 消化、泌尿生殖、代谢内分泌、血液、 神经精神、肌肉骨骼,定位,初步诊断,循环血管性疾病、炎症、新生物肿瘤、退行性变、中毒、先天性、自身免疫性疾病、创伤、内分泌代谢性疾病等,定性,案例集锦,女，47岁，小学校长。因“头晕、心慌、失眠1月”就医。有个在重点中学读高二的儿子；就儿子的教育方法与丈夫有分歧；近期提为校长；需要统筹学校问题，如校舍基建、人事安排、薪酬改革等,A,女，36岁，小学英语教师，因“恶心、呕吐一月”就诊。一月前自己的老公公被检查出患有“膀胱癌”，担心自己患有胃癌，继之出

13、现恶心，呕吐不止。去年父亲发现“胃癌”也有相似症状发生,B,案例集锦,男，56岁，小学体育老师，因为是否能够确诊高血压病以及是否需要服用抗高血压的药物而来咨询。半年前因为“晨起头晕、眩晕、视物旋转，伴有恶心、呕吐”而发现血压高，145/90mmHg,之后即开始服用降压药。最近血压偏低，自己在家测在100-120/88-60mmHg间，并且最近发生一次大汗淋漓，意识丧失的情况,C,男，53岁，管理人员，喜好文学。“发现高血压病半年”。最高180/120mmHg。无明显自觉症状，现服用三种降压药。血压在150/90mmHg,D,案例分析 还需要补充哪些临床资料？ 病史：个人史（成长背景，文化程度，

14、职业，婚姻状况）， 既往病史，家族史 体格检查，辅助检查,临床症状或体征的诊断思路安全的诊断策略,不能忽略的疾病 Not to be missed conditions,心脑血管疾病 严重感染 肿瘤（恶性） （注：VIC是维多利亚州的缩写） V : vascular I : infection (severe) C : cancer,严重不能忽视的疾病,哮喘和过敏反应,心肌梗塞,心律失常,冠心病,颅内损伤（慢性硬膜下出血,潜在的自杀倾向,不稳定性心绞痛,宫外孕,致命的感染,脑膜炎和脑膜脑炎,细菌性脑膜炎,感染性心内膜炎,败血症,艾滋病病毒感染,禽流感、非典、乙型肝炎,梭状芽胞杆菌感染,肺炎,迹

15、象-红色预警情况,病史容易忽略的健康问题,发热，出汗,劳累，不适，疲劳,体重变化,异常出血,异常肿瘤或肿块,疼痛或周身不适,七种最常见的潜在疾病,Q,梅毒、结核、感染性心内膜炎、动物传染病、衣原体感染、非典型肺炎或军团病等,淋巴瘤、肺、盲肠和结肠、多发性骨髓瘤、卵巢、胰腺、转移瘤,EB病毒引起的单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、甲乙丙丁戊型肝炎、蚊虫传播的传染病,SLE、系统性硬化症、皮肌炎；结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎或多肌痛风湿、肉芽肿性疾病,帕金森病、吉兰-巴雷综合征、癫痫、多发性硬化、重症肌无力、颅内占位性病变、偏头痛等,A.慢性肾衰竭,B.恶性疾病,E.HIV感染与AIDS,D.较少见

16、的细菌感染,C.少见的病毒感染,F.神经系统疾病,G.结缔组织疾病和血管炎,病史容易忽略的健康问题,易遗漏的健康问题,A,隐性脓肿或感染灶：深部脓肿、暗疮、真菌感染,B,各种过敏,C,慢性疲劳综合症,D,腹腔疾病,E,家庭暴力，包括虐待儿童,G,更年期综合征,癫痫,妊娠（早期,结节病,物滥用（药物不良反应,带状疱疹,抽动秽语综合征,大便干燥（粪便嵌塞）铅中毒,泌尿系感染,异物,营养不良,O,F,P,H,N,M,L,K,J,I,病人是不是想告诉我什么,潜在的恐惧或想象导致的紧张和焦虑,由于朋友生病或死亡,对恶性疾病的恐惧,与毒品有关的问题,严重关节炎,经济困难,性问题,性传播疾病，特别是ARDS