内科学课件：idiopathic thrombocytopenic purpura

1、idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,概 述,定义：特发性(免疫性）血小板减少性紫癜（ITP）主要是因免疫机制介导的血小板破坏增多的出血性疾病。是临床上最常见的血小板减少性疾病， 特点 ：皮肤黏膜广泛出血，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现,概 述,发病率：1/万, 性别比：女多于男, 约 23 : 1 分型：急性型：好发于儿童 慢性型：多见于成人,病因和发病机制,一、血小板特异性相关抗体（PAIg）: ITP者，约75%存在PAIg ，其片段与血小板膜糖蛋白结合后，易被单核-吞噬细胞破坏； 其抗体多为IgG或IgA。 抗原

2、类型多为：GPb/a, GPb/,病因和发病机制,二、体液免疫和细胞免疫紊乱： ITP患者Ts和Th亚群失调，ITP患者CD8+细胞升高，CD4+,CD3+细胞下降，患者血小板数目与CD8+细胞比例呈负向关系。 Th与APC 相互作用使T活化，刺激B淋巴细胞增殖，产生抗血小板抗体。 细胞因子的作用：IL-2,IFN-升高等,增加 血小板破坏,影响 血小板生成,B-cells Anti GP-abs APC活性 Act on T-cells,T-cells Th1 IL-2, TNF- Tregs 细胞毒作用,增加 血小板破坏,影响 血小板生成,病因和发病机制,三、破坏的场所： 脾、肝、骨髓，其

3、中脾胀最为重要 脾脏含有大量巨噬细胞，是破坏包裹抗体的血小板的重要场所; 脾脏是产生血小板相关抗体的主要部位,临床表现*,急性型 儿童多见 起病急，发病前1-2周多有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染，可伴有畏寒、寒战、发热。 皮肤、黏膜瘀斑、瘀点常见，分布不均，常位于负重部位，严重者可有血泡及血肿； 可有内脏出血，如泌尿道、消化道、颅内出血严重者伴有贫血、血压降低甚至失血性休克。 多有自限性，一般46周，95%可自行缓解,慢性型 多见青年女性 起病隐匿，常无前驱症状，多偶然发现； 皮肤黏膜出血轻而局限，月经过多较常见，严重内脏出血少见； 感染可加重病情，出现明显的皮肤、黏膜出血； 反复发作难以自

4、行缓解，可持续数周至数年。 若伴大量出血，可见失血性贫血,临床表现*,实验室检查*,血小板： 急性型多20109/L 慢性型多在50109/L左右 血小板功能一般正常 红细胞、白细胞计数多正常,血 象,实验室检查*,止血和血液凝固实验,出血时间延长 血块退缩不良 束臂试验阳性,实验室检查*,骨髓检查： 红系及粒单核系正常，巨核细胞异常 急性型：巨核细胞轻度增多或正 常，幼稚型增多 慢性型：巨核细胞显著增多，颗粒巨 核细胞增多,抗血小板抗体： 大部分ITP患者可检测出抗血小板膜糖蛋白抗体（GP），有一定特异性； 包括抗Gpa/b,b/,a/a,等,实验室检查*,诊断标准*,1、广泛出血累及皮肤粘

5、膜及内脏 2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短 6、排除其他继发性血小板减少症,鉴别诊断,血小板减少,血小板生成减少,血小板破坏增加,血小板分布异常,营养因素： vitB12缺乏 叶酸缺乏,先天性： Alport综合症 Fanconi贫血 TAR综合症 Wiskott-aldrich综合症等,骨髓损伤： 再生障碍性贫血， 细胞毒药物化疗，药物诱导性， 恶性肿瘤， MDS， 放疗,免疫介导性： ITP,SLE,HIV

6、 药物诱导性， 新生儿同种免疫，肝素,非免疫介导性： DIC,TTP,HELLP综合症，先兆子痫，抗磷脂抗体综合症,脾肿大 肝病 恶性肿瘤 骨髓纤维化,血小板减少的常见病因及鉴别诊断,1)新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP。 (2)持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少的ITP，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。 (3)慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP。 (4)重症ITP：PLT10109L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血而需要加用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。 (5)难治性ITP：指满足以下所有3个条件的患

7、者：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；排除其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP,一般治疗： 卧床休息，防治感染，避免外伤， 若无明显出血倾向，血小板30109/L者，无增加患者出血风险的活动或工作，可予观察,治 疗*,初诊ITP的一线治疗： 1,糖皮质激素： 作用机制：减少抗体生成及减轻抗原抗体反应，抑制血小板的破坏，改善毛细血管通透性,刺激骨髓造血及血小板释放. 用法和剂量：泼尼松1mg/(kg.d)，血小板数升至正常后，逐渐减量至510mg/d维持36月。病情严重者选用地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注,治 疗*,大剂量地塞米松治疗ITP: 40 mg/d x 4 天治疗1-4

8、疗程 早期反应: 80% 持续反应: 42-60,初诊ITP的一线治疗: 2，大剂量静注免疫球蛋白： 适应症：ITP急症，不能耐受糖皮质激素或脾切除前准备，合并妊娠或分娩前。 剂量：0.4g/(kgd )45d，1个月后重复或 1.0g/(kgd )2d,治 疗*,ITP的二线治疗： 1,脾切除：近期有效率达70%90%，长期有效率40%-50% 适应证：1.正规糖皮质激素治疗36 个月无效 2.泼尼松30mg/d维持者 3.有糖皮质激素使用禁忌证,治 疗*,治 疗*,ITP的二线治疗： 2、抗CD20单抗（rituximab）： 用法：375mg/m2静注，每周一次，连用4周 3、促血小板生

9、成素（TPO） 可促进血小板生成，抑制血小板破坏，易耐 受，副作用小， 一般用于糖皮质激素无效或难 治性ITP的治疗,Increase platelet destruction,Impaired platelet production,B-cells Anti GP-abs APC activity Act on T-cells,T-cells Th1 IL-2, TNF- Tregs 细胞毒作用 TGF-1, others,增加 血小板破坏,影响 血小板生成,RITUXIMAB,清除B细胞可能是ITP的一个有效治疗策略,美罗华清除B细胞治疗ITP的作用机制,ITP的二线治疗： 4、免疫抑制剂 适应证：1.糖皮质激素或脾切除疗效不佳者 2.有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证 3.减少糖皮质激素用量或与之合用提 高疗效 常用药物：长春新碱，环磷酰胺，硫唑嘌呤，CsA等 其他:达那唑，氨肽素,升血小板胶囊等,治 疗*,急诊治疗 血小板输注 适于血小板20109/L，疑有颅内出血或 活动性出血者 静脉免疫球蛋白 0.4g/(kgd )45d，1个月后重复 大剂量甲泼尼龙（或地塞