诊断学：心电图

1、Electrocardiogram,心 电 图,The Second Affiliated Hospital of WenZhou Medical College,心电图是怎么形成的？ 如何识别正常或异常,心电记录的基本原理,一、心电发生的基本原理,一）极化状态 （二）除极 （三）电偶学说 （四）复极,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细

2、胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole,1）心肌静止时 resting myocardium（复极状态 repolarization status,0 0 0 0,2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化,3）除极过程 process of depolarization （从左到右除极 depolarization from l

3、eft to right,除极方向,4）复极状态 repolarization status （完成复极 repolarization completed,+ + + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + + + + +,心肌细胞复极过程,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系； 3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱,基本原理,心脏为立体器官，心脏除极

4、在多方向同时进行。在除极过程中产生的心电活动既具有一定的强度，又具有一定的方向,心电向量的概念,例如：由于窦房结在心房的右上方，故心房除极时产生的心电活动的方向指向左下 再如：心室除极的心电活动强度往往比心房除极的要大得多,基本原理,心电向量的概念,为了更好的描述心电活动，我们引入物理学上“向量”的概念。把在除极过程中产生的这种既具有强度，又具有方向性的心电活动称为心电向量（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度,正常心脏电活动-演员在舞台上表演,_,思考：心室除极的心电向量就是指心室除极时产生的心电活动的方向 , 对？错,错,基本原理,心电综合向量的概念,由于心脏的解剖

5、结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，为便于分析，我们一般按力矩的合成原理将其合成为一个“心电综合向量”（resultant vector,A,B,C,A,B,A B C,A B C,正常心脏电活动-演员在舞台上表演,心室除极的空间心电向量环,再把心室除极时每一瞬间心电综合向量平行移动使其尾端交于一点,最后把每一瞬间心电综合向量的各个尖端的点随着时间的推移连接起来，尖端形成的环形轨迹就构成心室除极时的空间心电向量环,5ms,70ms,40ms,40ms,5ms,70ms,5ms,70ms,40ms,0ms,0ms,如果我们把心室除极时每一瞬间心电综合向量都记录下来,正常心

6、房、心室除极的综合向量,心房,心房： 左下 心室： 右前 左下 左后,第一节 临床心电图基本知识,心电图的定义： 心脏在每一次机械收缩之前先产生电激动，心电图就是利用心电图机将这种生物电的变化在体表记录下来所获得的一条上下变化的曲线,心脏传导系统示意图,心电记录的基本原理,由于窦房结在心房的右上方，故心房除极时产生的心电活动的方向指向左 下（解剖学,正常心脏电活动 -演员在舞台上表演,心房除极的心电活动,心房除极时产生的心电活动的强度较小,正常心室除极的心电综合向量,首先是室间隔除极形成较小心电综合向量指向右、前方。由于间隔支位于室间隔左后方的解剖特点。 稍后当左、右心室同时除极时，由于左室壁

7、较厚且除极强度大，故形成的心电综合向量指向左、下方。 最后基底部除极，产生较小心电综合向量指向左、后的终末向量,额状面,心电图各波段的组成与命名,窦房结（正常心电活动起源点） 结间束 心房肌除极 P波 房室结（生理性延缓 P-R间期） 希氏束 右束支、左束支 室间隔支 浦肯野纤维网 室间隔最早除极 心室肌除极 QRS波 心室肌复极 ST段 T波,基本原理,心脏除极记录的原理： 面向除极方向的导联描记到正向波 背离除极方向的导联描记到负向波,正常心脏电活动 -演员在舞台上表演,除极及复极的特点,复极是除极的反过程： 面向除极方向的导联描记到负向波 背离除极方向的导联描记到正向波,心肌除极、复极特

8、点,由于Purkinjes纤维网位于心内膜下，故心内膜心肌细胞先激动除极，再经细胞间闰盘传给心外膜除极。 而复极却是由心外膜开始再传给心内膜心肌细胞 因此，除极、复极时描记的波方向往往一致,注意,记录心脏的电变化必须先将心电图机(电流计)的正负两极按一定的联接方式分别置于体表的不同位置，这种将人体和心电图机联接起来的方式称为导联。(Eintyoven创设的,基本原理,心电图导联系统-摄像机拍摄的角度,基本原理,心电图导联系统,1、肢体导联： 标准导联: 加压单极导联：aVR aVL aVF 2、胸导联：V1 V2 V3 V4 V5 V6 -横切面,额状面,摄像机从两个平面十二个角度拍摄心脏电活

9、动,心电图导联的接法,I 导联,II 导联,III 导联,心电图导联的接法,avR 导联,avL 导联,avF导联,与其六轴关系 肢体导联的导联轴,基本原理,心电图导联系统 -各个摄像机拍摄的角度,额状面肢体导联六轴系统 - 从额状面的六个角度观察心脏的电活动,不同角度侧重观察心脏不 同部位的电活动。 例如、aVF导联观察心脏下壁的电活动 。 、aVL导联观察心脏左室高侧壁的电活动 。 aVR 心脏右室壁,左下,正下,右下,基本原理,心电图导联系统 -胸导联,胸导联： V1 V2 V3 V4 V5 V6,V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4肋间 V3：V2与V4连线的中点 V4：左第5肋

10、间与锁骨中 线相交点 V5：腋前线与V4水平交点 V6：腋中线与V4水平交点,基本原理,心电图导联系统-各个摄像机拍摄的角度,胸导联：从横切面的六个角度观察心脏的电活动,基本原理,心电图导联系统-各个摄像机拍摄的角度,胸导联：从横切面的六个角度观察心脏的电活动,V1、V2右室壁； V3室间隔； V4V6左室前壁及外侧壁,正常心电图的形成,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图的测量,心电图记录纸,走纸速度25mm/s 定标电压1cm1mV,纵坐标每1小格0.1mV 每5小格为1大格0.5mV 横坐标每小格0.04sec 每5小格为1大格0.2sec,心率的检测,R-R间距为3个大格，心率3

11、003100次/分,心 率 100 次/min,心率300大格个数,R-R间距为2个大格，心率3002150次/分,心电图各波段的组成与测量,二、正常心电图的波形和正常值,曾经有一份心电图摆在我的面前,医学情景模拟,如果给在座各位每人都免费做一次心电图检查,可以确信95%以上将会是正常心电图,所以一旦你掌握好了正常心电图特点,就认识了这个世界上95%心电图,好诱人目标,哪将会怎样,正常心电图,到底符合哪些条件或特征才是正常心电图,正常心电图,六步法 判定正常心电图,技能训练,找有没有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率?“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-

12、V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms,第一步 : 找“P”波,第一步 : 找“P”波,P波存在，并按规律出现,P波在、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置,测量P波的时间和振幅,正常心电图,如何理解记忆“P”波波型特点,aVF导联直立，aVR导联倒置,得到正常心电图的第一个诊断,正常心电图,由第一步,窦性心律,正常窦性心律,1 . P波存在，并按规律出现,2 . P波在、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置,3. P波频率在60 100次/分,正常心电图,第二步 : 看PR间期 正常值：0.1

13、2 0.20 Sec,第二步 : 测量PR间期,测量PR间期 是否在正常值：0.12 0.20 Sec之间,正常心电图,第三步 : 看qRs波,1 . qRs波有没有 , 是否存在,2 . 如有qRs波- 是否按规律出现,3 . P波与qRs波关系如何,是否恒定? 4 . 看波型特点是否符合正常：肢导联特点，胸导联特点。 有无异常Q波。 5 . 时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s 振幅：P.486,第三步 : 看qRs波,正常心电图,qRs波在肢导联上的特点,1 . qRs波在肢导联上的电轴是否正常? 2 . qRs波在aVR导联上的主波方向是否向下？ 3 . qRs波在肢

14、导联上是否有异常Q波,正常心电图,如何理解记忆qRs波在肢导联上的特点,qRs波正常电轴30 90 ，在aVR导联上的主波方向向下,二）正常值及分度,30+120：正常心电轴 -30 -90：电轴左偏 +120 +180：电轴右偏 +180 +270：不确定电轴,平均心电轴,即心室除极过程中全部瞬间向量的综合，就是指平均QRS的向量,目测法,正常心电轴,qRs波正常电轴30 90,目测法： 、导联QRS波的主波均为正向波,异常心电轴,qRs波电轴左偏 30 90 ，左室肥大,目测法： 导联主波为正向波，导联为负向波,异常心电轴,qRs波电轴右偏 90 180 ，右室肥大,目测法： 导联主波为负

15、向波，导联为正向波,正常心电图,qRs波在胸导联上的特点,1 . qRs波在V1、V2导联多呈rS型 2 . qRs波在V5、V6导联可呈qRs型 3 . V1V6导联 qRs波R波逐渐增高，S波逐渐变小,正常心电图,如何理解记忆qRs波在胸导联上的特点,V1、V2多呈rS型，V5、V6呈qRs型 ，V1V6导联 R波渐增高，S波渐变小,顺时钟转位（自心尖向心底看,V1,V2,V4,V5,V6,V3,顺钟向转位： 右室向前向左，左室在左后，V3呈rS型， V5、V6呈RS型，即V5象正常的V3,逆时钟转位（自心尖向心底看,V1,V2,V4,V5,V6,V3,逆钟向转位： 左室向前、向右，V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2像正常的V3,正常心电图,第四步 : 看ST段,有否偏移？ 正常多为一等电位线 ST抬高： V1V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST压低： 0.05mv,ST段的测量,第四步 : 看ST段,正常心电图,第五步 : 看T波,方向：多与QRS波群主波方向一致，、V4V6导联向