医学影像学：循环系统的影像学诊断

1、循环系统的影像学诊断,南京军区福州总院医学影像学中心,循环系统,循环系统包括：心脏、大血管和周围血管 特点：不停运动着的系统对影像学检查要 求很高，影像学检查具有重要作用 影像学检查包括： 普通X线、超声、核医学 、心血管造影 多层CT、MRI逐渐成为重要检查手段,南京军区福州总院医学影像学中心,第一节：心脏和心包,一、检查技术 （一） X线检查： 1、胸部透视(优点、缺点）； 2、心脏摄片（四位相）； 3、心血管造影检查（金标准， 介入治疗）； （二） 超声检查 （三） CT检查 （ 四） MRI检查,南京军区福州总院医学影像学中心,二、正常影像学表现 （一）X线检查： 1、 心脏大血管正常

2、投影 2、 心脏形态 3、 心脏大小,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,第一节：心脏和心包,1、 心脏大血管正常投影（前后位,南京军区福州总院医学影像学中心,第一节：心脏和心包,2、 心脏形态（前后位） 横位 正常位 垂位,南京军区福州总院医学影像学中心,第一节：心脏和心包,3、 心脏大小（心胸比率测量,南京军区福州总院医学影像学中心,影响心、大血管的生理因素 1、体型：（1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角0.5。（2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角45，心胸比值0.5。（3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位心和垂直心之间表现。 2、年龄：幼儿心呈球形，心胸

3、比值（3岁内0.55，712岁0.5）。随年龄增大，心外形逐渐接近成人，老年趋向于横位心。 3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。 4、体位：卧位膈肌高、心呈横位，立位膈肌低、心影形态恢复常态,南京军区福州总院医学影像学中心,第一节：心脏和心包,4、各房室增大X线表现,南京军区福州总院医学影像学中心,左室、右室、左房增大示意图,南京军区福州总院医学影像学中心,右房、全心、主动脉增大,南京军区福州总院医学影像学中心,1、左心室增大 （1）X线表现：后前位 A、左心室段延长、圆隆并向左扩展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏动点上移。左前斜位 示左心室与脊柱重叠，室间沟向前下移位。左侧位 示心后间隙或心后

4、食管前下间隙变窄或消失。 （2）临床意义：高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭等。 2、右心室增大 （1）X线表现：后前位 示肺动脉段突出，相反搏动点下移。右前斜位 示心前缘中、下段向前膨隆，心前间隙变窄。左前斜位 示心膈面延长，室间沟后上移。左侧位 示心前缘与前胸壁接触1/2。 2、临床意义：肺原性心脏病，二尖瓣狭窄，Fallot四联症和心间隔缺损等,南京军区福州总院医学影像学中心,左心室增大 后前位 左侧位,南京军区福州总院医学影像学中心,右心室增大 后前位 左侧位,南京军区福州总院医学影像学中心,3、左心房增大 （1）X线表现：后前位 左心缘四弓，心底双密度，心右

5、下缘双心房，降主动脉左移，支气管分叉角加大。右前斜位及左侧位 食管左心房压迹加深、移位与脊柱重叠，分为三度。左前斜位 主动脉窗变小。 （2）临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先天性心脏病等。 4、右心房增大 （1）X线表现：后前位 右下心缘膨隆，最突点位置较高，右心房高心高1/2。左前斜位 右房段膨隆，成角，长度大于心前缘1/2。 （2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等,南京军区福州总院医学影像学中心,左心房增大 右心房增大,南京军区福州总院医学影像学中心,5、心普遍增大 （1）X线表现：各房室增大综合表现。 （2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。 （二）主动

6、脉形状和密度的改变 Contour and density changes of aorta 1、X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵拉移位。 2、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动脉关闭不全等,南京军区福州总院医学影像学中心,心 普 遍 增 大,南京军区福州总院医学影像学中心,主动脉形状和密度的改变,南京军区福州总院医学影像学中心,二、正常影像学表现 （二） 超声检查 （三） CT检查 （ 四） MRI检查,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,AOA,SVC,T,AA,PA,LPA,RPA,SVC,DA,SVC,AA,

7、PA,LA,DA,LA,LVS,RA,RV,LV,正常心脏横轴位CT扫描,南京军区福州总院医学影像学中心,正常心脏三轴位MR扫描,南京军区福州总院医学影像学中心,第一节：心脏和心包,四） 心脏MR特征层面 四腔心 长轴 短轴,南京军区福州总院医学影像学中心,三、基本病变表现 （一）、位置、形态、大小异常 （二）、心脏运动和血流异常 （三）、冠状动脉异常 （四）、心包病变,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,一)、位置、形态、大小异常 1、位置异常： (1) 整体位置异常：a、心脏移位 b、心脏异位 (2)房室相对位置异常: a、心房反位 b、心室转位 (3)房室连接关系异常:

8、a、对应房室连接 b、不对应房室连接,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,一)、位置、形态、大小异常 2、形态和大小异常： (1) 整体形态异常 形态分三型：二尖瓣型、主动脉瓣型、普大型 心脏增大：心壁增厚、心腔扩大、心胸比率 (2) 内部结构异常 X线、超声、CT、MRI,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,心影异常形态分三型,南京军区福州总院医学影像学中心,二）、心脏运动和血流异常 1、运动异常：运动增强、运动减弱 、矛盾运动。 2、血流异常： （1）血流速度异常：二尖瓣狭窄。 （2）血流时相异常：血流持续时间改变、主闭、左室流出道。 （3）血流性质异常：层

9、流、湍流、二闭。 （4）血流途径异常：不正常血流通道,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,三) 冠状动脉异常 冠状动脉异常表现： 狭窄 闭塞 扩张 先天性冠状动脉发育异常 检查方法： 血管造影是金标准 MSCT MRI,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,四）心包病变 1、 心包积液 2、心包增厚 3、 心包钙化 4、心包肿块,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,五）肺门及肺血管异常 X线为主要检查方法 1、肺门异常：肺门增大、肺门缩小 2、肺动脉异常

10、：肺充血、肺动脉高压、肺少血 3、肺静脉高压（1）左房压力增高，（2）左室压力增高，（3）肺静脉压力增加：a、肺淤血，b、间质性肺水肿，c、肺泡性肺水肿。 4、混合性肺循环高压,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,四、疾病诊断 （一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （二）、风湿性心脏病 （三）、原发性心肌病 （四）、先天性心脏病 （五）、心包疾病,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）Coronary atherosclerotic heart disease 定义：冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧。 病理

11、：脂质沉积、纤维组织增生、粥样斑块形成，继发出血、血栓形成。 临床：狭窄50%，出现症状，心绞痛、心衰、猝死,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线平片（1）正常 （2）不同程度增大（左室） （3）肺淤血、肺水肿、胸腔积液 （4）室壁增厚 选择性冠脉造影、选择性左室造影 是诊断金标准，并可同时予以介入治疗 冠状动脉造影可显示：冠脉分布、病变程度 左室造影可显示：形态、大小、运动功能,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,超声： CT：CTA冠脉成像、冠脉钙化 MRI： 心血管造影：左右选择性冠脉造影、选择性左室造影 冠状动脉造影可显示：冠脉分布、病变程度 左

12、室造影可显示：形态、大小、运动功能 是诊断金标准，并可同时予以介入治疗,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,冠状动脉狭窄,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,软斑块,C,B,A,南京军区福州总院医学影像学中心,B,A,多发软斑块和钙化斑块,南京军区福州总院医学影像学中心,纤维斑块,A,B,南京军区福州总院医学影像学中心

13、,钙化斑块,A,B,南京军区福州总院医学影像学中心,A,B,C,右冠状动脉近段弥漫软硬斑块,南京军区福州总院医学影像学中心,F,左冠前降支中段多发硬斑块,南京军区福州总院医学影像学中心,二）、风湿性心脏病 rheumatic heart disease，RHD 病理：瓣膜增厚、粘连，开放、关闭受累。 血流动力学改变：二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣三尖瓣。 临床：心绞痛、头晕、晕厥,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线 （1）瓣膜狭窄： a、二尖瓣型心脏 b、心影轻中度增大 c、左房、右室增大 d、主动脉结缩小 e、肺动脉段突出 f、肺淤血,南京军区福州总院医学影像学中心

14、,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线 （2）二尖瓣关闭不全 ： a、二尖瓣型心脏 b、心影轻中度增大 c、左室增大 d、主动脉结正常 e、肺动脉段轻突 f、肺淤血,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线 （3）主动脉瓣狭窄 a、近主动脉型 b、心影轻中度增大 c、左室大、左房轻度增大 d、升主动脉增宽,南京军区福州总院

15、医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线 （4）主动脉瓣关闭不全 a、近主动脉型 b、心影轻中度增大 c、左室增大 d、升主动脉扩张 e、升主动脉、左室搏动增强,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,联合瓣膜损害时，心脏常呈高度增大，X线常仅显示受累较重瓣膜病变的征象。 其他影像技术检查： 超声 CT MRI,南京军区福州总院医学影像学中心,三）：原发性心肌病 原因不明的心肌疾病。 包括：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病，以扩张型较为常见,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,扩张型心肌病： 临床：心悸、气急、胸痛、心衰、心率失常、壮年多见。

16、 病理：心脏：四腔室均扩大、心肌无力、心室壁增厚，心肌间纤维化变性,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线 （1）、心影普大、主动脉型 （2）、各房室增大、左室为主 （3）、肺淤血，间质水肿 （4）、心搏减弱 超声 CT MRI,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,四)：先天性心脏病 1、房间隔缺损 atrial septal defect（ASD） 最常见先天性心脏病之一 2、法洛四联症 tetralogy of Fallot 最常见的紫绀型先天性心脏病,第一节：心脏和心

17、包,南京军区福州总院医学影像学中心,1、房间隔缺损 分型：原发孔型，常合并二、三尖瓣畸形 继发孔型，常见。 病理：血流动力学 左向右分流 右向左分流 临床：心悸、气急、活动力减弱易感冒、杂音（胸骨左缘第二肋间可听到收缩期杂音，P度亢进，固定分裂），心电图：右束支传导阻滞,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线 （1）心影呈二尖瓣型 （2）心影轻中度增大 （3）右房右室增大、左房左室不大 （4）主动脉变小 （5）肺动脉突出，搏动增强 （6）肺充血 超声：很有价值 CT MRI,南京军区福州总院医学影像学中心,房间隔缺损合并三尖瓣下移畸形,女性、57岁,南京军区福州总

18、院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,2、法洛四联症 病理：基本畸形 （1）肺动脉、肺动脉瓣或肺动脉瓣下 狭窄 （2）室间隔缺损 （3）主动脉骑跨 （4）右心室肥厚 血流动力学改变：右向左分流 临床：活动时气急、发育迟缓、喜蹲踞、 早发紫绀，杂音、心电图,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线： (1） 心影呈靴型 （2）右心室增大 （3）主动脉、升主动脉增宽、右移 （4）心腰凹陷 （5）肺门变小，肺血稀少 心血管造影：金标准

19、 超声：很有价值 CT：少用 MRI：少用,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,五）心包疾病 心包炎：分急性、慢性两种1、心包积液： 病因：炎症，非特异性，结核，风湿性。 病理：引起心包填塞一系列改变,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学改变,X线：（1）心影增大，呈烧瓶状，球状 （2）心影各弓消失 （3） 心搏减弱、消失 超声、CT、MRI都很敏感，对诊断都 有帮助,南京军区福州总院医

20、学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,2、缩窄性心包炎： 病因：急性转为慢性 X线： （1）心影增大、无规律； （2）心缘僵直； （3）心包钙化（特征性改变）； （4）心搏减弱； （5）肺淤血； （6）胸腔叶间积液。 超声、CT、MRI都可以做出诊断,第一节：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,五 各种影像学检查的比较与优选 X线超声CTMRIDSA,第一节

21、：心脏和心包,南京军区福州总院医学影像学中心,一、检查技术 （一）、检查、胸透、胸片、血管造影 （二）、超声检查 （三）、CT检查：CTA （四）、MRI检查：MRA,第二节：大血管,南京军区福州总院医学影像学中心,二、正常影像表现 （一）X线检查：胸透、胸片、血管造影 （二）超声检查 （三）CT检查：CTA MRI检查：MRA,第二节：大血管,南京军区福州总院医学影像学中心,三、基本病变表现（一）位置和形态异常 1、位置异常：心腔连接异常、血管连接异常 2、形态异常 （1）主动脉异常：增宽、迂曲 （2）肺动脉异常：缺如、狭窄、栓塞、肺动静脉瘘、连接异常 （3）上腔静脉异常：增宽、变形、移位等

22、,第二节：大血管,南京军区福州总院医学影像学中心,4）管壁异常：先天性动脉缩窄、后天主动脉夹层 （5）管腔异常： a、主动脉管腔局部扩张 b、附壁血栓 c、动脉瘤 （二）血流异常：血流方向、性质、速度、流量、途径,第二节：大血管,南京军区福州总院医学影像学中心,四、疾病诊断 （一）肺动脉栓塞 （二）主动脉夹层,第二节：大血管,南京军区福州总院医学影像学中心,一）肺动脉栓塞： 病因：深静脉血栓 临床：胸痛、呼吸困难 、 呛血,第二节：大血管,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线：区域性肺纹理减少、透亮度增加 梗死后出现楔形阴影 肺动脉造影： （1）肺动脉腔充盈缺损、狭窄 （2）肺动脉闭塞 （3）肺动脉缺支 （4）肺实质期局限性缺损 其他检查：超声、CT、MRI 诊断与鉴别诊断,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州