外科学教学课件：小肠疾病

1、小 肠 疾 病,小肠疾病,小结,其它小肠疾病,肠梗阻,肠炎性疾病,小肠的解剖和生理概要,小肠的解剖和生理概要,小肠的解剖概要,小肠分十二指肠、空肠、回肠三部分 十二指肠 空肠 回肠,十二指肠,空肠,回肠,空回肠,小肠的生理概要,小肠是食物消化和吸收的主要部位 小肠粘膜吸收大分子物质 水电解质主要在小肠吸收 肠液约8000ml左右,肠炎性疾病,伤寒 肠穿孔,肠结核,克罗恩病,急性 出血性 肠炎,肠炎性疾病,肠结核 肠结核多继发于肺结核 溃疡型肠结核：多发生在末端回肠 增生型肠结核：多局限在回盲部,肠炎性疾病,肠结核 临床表现 多见于20-40岁 结核病的全身症状，增生型较轻 溃疡型肠结核：慢性腹

2、痛，腹泻便稀，偶有脓血 轻压痛、肿块、梗阻,肠炎性疾病,肠结核 诊断 临床表现 肺部或其它部位有结核病灶 结核菌阳性 纤维结肠镜、钡餐,肠炎性疾病,肠结核,肠炎性疾病,肠结核 治疗 内科治疗 手术治疗 并发肠梗阻 急性肠穿孔 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘 不能控制的肠道大出血,肠炎性疾病,伤寒肠穿孔 常发生在伤寒病程的2-3周 主要位于回肠末端 多为单发,肠炎性疾病,伤寒肠穿孔 临床表现 伤寒病人突发腹痛及腹膜炎症状 X先腹部透视或拍片发现气腹 穿孔发生前可有腹泻、腹胀、肠出血,肠炎性疾病,伤寒肠穿孔 治疗 手术治疗 病人体质虚弱，一般不行肠切除术 原则上施行穿孔缝合术,肠炎性疾病,克罗恩

3、病 发病已年轻者居多，女多于男，欧美多见 最多见于回肠末段 可局限于肠管的一处或多出，节段性分布,肠炎性疾病,克罗恩病 临床表现 腹泻、腹痛、低热、体重下降 粪潜血可呈阳性，但一般无便血 可形成包块，出现肠梗阻时一般为不完全性,肠炎性疾病,克罗恩病 治疗 内科治疗 手术治疗 并发肠梗阻、狭窄 长期持续出血 慢性肠穿孔形成脓肿、肠内瘘或肠外瘘 难以排除肿瘤、结核者,肠炎性疾病,急性出血性肠炎 儿童及青少年居多，夏秋季多见 主要在空肠或回肠，甚至整个小肠 节段性肠壁充血、水肿、广泛出血,肠炎性疾病,急性出血性肠炎 临床表现 急性腹绞痛，脐周或上中腹开始 发热、恶心、呕吐、腹泻、腥臭血便 肠坏死时出

4、现腹膜炎及全身中毒症状,肠炎性疾病,急性出血性肠炎 治疗 内科治疗 手术治疗 腹膜炎表现，诊断性腹穿阳性 不能控制的肠道大出血 肠梗阻经治疗后未缓解，反而加重,肠炎性疾病,肠 梗 阻,定义,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要,肠 梗 阻,肠 梗 阻,机械性,动力性,血运性,单纯性,Text,绞窄性,病因和分类,肠 梗 阻,分类,按梗阻发生的原因分类 机械性 动力性 血运性 按肠壁血运有无障碍分类 单纯性 绞窄性 按梗阻部位分类 高位小肠 低位小肠 结肠

5、梗阻 按梗阻程度分类 完全性 不完全性,肠腔堵塞,粪块 大胆石 异物 寄生虫 毛发团,机械性肠 梗 阻,粘连压迫 疝 肠管扭转 肿瘤压迫,肠管受压,机械性肠 梗 阻,小肠肿瘤 先天肠道闭锁 炎性狭窄 创伤性 血肿、缺血狭窄 肠套叠,机械性肠 梗 阻,肠壁病变,神经反射 毒素刺激 常见疾病：弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿感染引起的麻痹性肠梗阻、铅中毒,动力性肠梗阻,动力性肠 梗 阻,肠系膜血管血栓形成 动脉 静脉,血运性肠 梗 阻,按有无血运障碍分类,单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction）：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，肠系膜血

6、管受压、血栓形成或栓塞引起,压力,压力,压力,压力,缺血坏死,血运障碍,压力增加,梗 阻,病理和病理生理,肠 梗 阻,细菌大量繁殖 产生大量毒素 细菌移位 毒素吸收,休克 多脏器 功能障碍,感染中毒,休克 MODS,病理和病理生理,肠 梗 阻,概括,高位小肠梗阻易有水、电解质与酸碱失衡 低位肠梗阻容易出现肠膨胀，感染及中毒 绞窄性肠梗阻容易引起休克 结肠梗阻或闭袢性肠梗阻容易出现穿孔,肠梗阻,临床表现,肠 梗 阻,腹痛,绞窄性肠梗阻，由于肠管缺血，持续性阵发性加重，疼痛剧烈常伴有休克及腹膜炎 麻痹性肠梗阻腹胀明显，腹痛不明显，阵发性腹痛很少,呕吐-机械性梗阻主要症状,高位梗阻短期发生，频繁 早

7、期反射性，呕吐物食物，胃液，十二指肠液，胆汁 低位小肠梗阻出现较晚，初为胃内容物，后为腐败粪臭味内容 肠系膜血管绞窄 呕吐物为血液，咖啡色，棕色 结肠梗阻 少有呕吐,腹胀,高位梗阻 不明显 低位肠梗阻及肠麻痹性肠梗阻 腹胀显著 结肠闭袢肠梗阻 腹周膨胀显著 肠扭转 腹部隆起不对称,排便排气停止,完全性肠梗阻，是其主要症状 肠套叠肠梗阻 果酱样便 肠系膜血管形成 血性粘液便,检 查,单纯性肠梗阻早期全身情况多无改变 梗阻晚期/绞窄肠梗阻病人：缺水征 休克征象 脉速，血压下降，四肢发凉,唇干舌燥 眼窝内陷 皮肤弹性消失 尿少，无尿,腹部视诊,机械性肠梗阻 肠型和蠕动波 肠扭转 腹胀不对称 麻痹性肠

8、梗阻 腹胀均匀,腹部触诊,单纯性肠梗阻: 肠管膨胀，轻压痛 绞窄性肠梗阻： 固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块 肿瘤和蛔虫性肠梗阻：腹部触及包块或条索包块,直肠指诊：直肠肿瘤 化验检查：Hb、Hct、浓缩而增高，WBC为绞窄性梗阻，CO2-CP、K、Na、Cl, 呕吐物，粪便隐血检查 X线检查、CT检查：肠梗阻46小时，肠腔内气体、液平、胀气肠襻 当怀疑结肠肿瘤，肠套叠，乙状结肠扭转时，钡灌肠检查,检 查,肠梗阻的诊断原则,1有无肠梗阻； 2性质为单纯性还是绞窄性； 3部位（大、小肠；高、低位）； 4程度（不全性、完全性）； 5病因（粘连或其它,鉴别,原因,位置,性质,完全,肠梗阻,诊断,肠 梗

9、 阻,确定肠梗阻是否存在,腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气 肠鸣亢进蠕动波 腹部X线、腹部CT扫描,确定机械性与动力性肠梗阻,机械性肠梗阻：以上述表现。 麻痹性肠梗阻：多为继发性，以腹胀为主，没有肠蠕动亢进的病史和体征；X线示大小肠全部胀气。 痉挛性肠梗阻：突然发作和突然消失的间歇性剧烈腹痛，肠蠕动减弱但不消失，用抗痉挛药物治疗止痛较好且持续较长,判断有无绞窄,腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛，呕吐出现早、或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音不亢进。有时候，出现腰背部疼痛，呕吐出现早剧烈频繁 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著 有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快、白细胞增高

10、 腹胀不对称，腹部有局部隆起或有压痛的肿块,判断有无绞窄,呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物或腹穿液体血性 腹部X线检查： 孤立、突出胀大的肠袢 假肿瘤状阴影 肠间隙增宽，提示腹腔积液,判断高位或低位梗阻,高位梗阻：呕吐发生早而频，腹胀不明显。 低位梗阻：呕吐发生晚而次数少，粪性呕吐，腹胀明显,判断完全性或不完全性肠梗阻,完全性：呕吐频繁，继而完全停止排便排气 不全性：呕吐可有可无，有多次、少量排便、排气,辨别肠梗阻的病因,应循照年龄；病史；体检方面的规律； 1、年龄： （1）新生儿以先天性肠道畸形多见。 （2）肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿 亦有一定的发生率 （3）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。

11、 （4）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转多见。 （5）老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪 块性肠梗阻多见,肠 梗 阻,肠 梗 阻,鉴别,原因,位置,性,完全,治疗 基础疗法：纠正全身生理紊乱 胃肠减压 维持水电平衡 防治感染和中毒 解除梗阻,肠 梗 阻,解除梗阻,1、非手术治疗： 适应征：（1）单纯性粘连性肠梗阻； （2）麻痹性、痉挛性肠梗阻； （3）蛔虫、粪块性肠梗阻； （4）结核等炎症引起的不全性肠梗阻 （5）肠套叠的早期。 在治疗期间，应密切的观察，如症状、体征不见好转或反有加重者，应即手术治疗,非手术治疗,用胃肠减压解除近端的积气积液后： 中药：复方大承气汤；针刺；推拿按摩；颠簸疗法

12、。 石蜡油、生油等30ml从胃管注入；灌肠。 麻痹性肠梗阻可针刺；肾周脂肪囊封闭。 纠正水电酸硷平衡。 使用抗菌素,梗阻解除的判断,自觉腹痛减轻或基本消失； 排便排气、稀便，有多量的气体随便排出； 排便排气后腹胀消失或减轻； 高调肠鸣音消失； 平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠,非手术治疗无效转为手术治疗指征,经过1224小时治疗，症状不见缓解反而加重者； 腹痛由阵发性转为持续性、腹胀继续加重，肠鸣音由多转为少； 平片较以前气液平无变化或加宽，或出现假肿瘤阴影者； 出现任何绞窄性肠梗阻征象者,解除梗阻,2、手术治疗： (1) 手术治疗的适应症 绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻 先天性肠

13、道畸形肠梗阻 非手术治疗无效的肠梗阻。 (2) 手术的原则和目的 在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻，恢复肠腔的通畅,解除梗阻,3）小肠梗阻 正确判断肠管生机，如在解除梗阻以后有以下表现者，说明肠管已失去生机，应行肠切除 肠壁已呈黯黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动,解除梗阻,小肠单纯性梗阻：解除梗阻的原因，松解粘连或嵌顿的疝；扭转复位；亦可行短路术必要时肠切除吻合； 绞窄性小肠梗阻：切除坏死肠段一期吻合； 粘连性小肠梗阻：松解粘连术如果以上困难，分离易损伤肠壁，可行肠切除吻合术；粘连的肠襻既不能分离亦不能切除，唯有作

14、肠短路术,手术治疗,4）结肠梗阻： 结肠梗阻的特点： 由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多为闭襻性梗阻； 肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠壁血运障碍； 结肠细菌多。 结肠单纯性梗阻：近端作结肠造瘘、解除梗阻后，二期手术解决肠病变行吻合术；对于右侧结肠梗阻一般情况好者可一期切除吻合；左侧则不允许。 结肠绞窄性梗阻：切除坏死肠段切断外置双口造瘘，二期闭合造口,先天性 发育异常 胎粪性腹膜炎,粘连性 肠梗阻,后天性 手术 炎症 创伤 出血 异物,粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻,病因和病理 肠管肠管 肠管腹壁间粘连-物理改变 肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位,粘连性肠梗阻,诊断 手术史 机械性肠梗阻改

15、变：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气。 X线片：阶梯状液平等,粘连性肠梗阻,预防 及时、正确治疗腹腔炎症 注意手术细节 术后早期下床活动,粘连性肠梗阻,手术适应症 经非手术治疗不见好转甚至病情加重 怀疑为绞窄性肠梗阻 反复频繁发作的粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻,手术方法 粘连松解术 Noble手术；小肠折叠排列术 肠切除术：对紧密粘连成团，难以分离者 短路手术,肠蛔虫堵塞,因蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致的肠腔阻塞，其特点有： 多见于210岁儿童； 有便蛔虫或呕吐蛔虫史； 脐周阵发性腹痛和呕吐； 可以扪及变形、复位的条索状肿块，腹胀不明显，腹软、肠鸣音可亢进； X线可见成团的蛔虫影,肠蛔虫

16、堵塞,治疗： 非手术方法较好： 禁食、输液、解痉； 口服植物油； 驱蛔虫药、中药驱虫汤、氧气驱蛔虫； 非手术无效或并发肠扭转、腹膜刺激征时，应手术治疗。 将蛔虫推入结肠内或切开取虫,指某段肠襻沿其系膜长轴旋转而造成的肠腔梗阻。多见于小肠，其次为乙状结肠。 小肠和乙状结肠扭转特点是一种绞窄性肠梗阻：以顺时针扭转多见，肠襻旋转1800以下时不称为扭转。 病因： 1肠襻和其系膜的长度比肠襻两端根 部间的距离长，致其活动度大，而 易发生扭转。 2肠管本身的重力增加使肠管位置改 变扭转。 3体位姿势的突然改变,肠扭转,肠扭转,临床表现 表现为急性机械性肠梗阻 小肠扭转 多见于青壮年、呕吐频繁 乙状结肠扭转 多见于老年人、呕吐不明显、钡剂灌肠，出现“鸟嘴型,肠扭转,肠扭转,立即手术治疗： 1肠扭转整复术 将扭转的肠拌按其扭转的相反方向回转复位 预防复发：如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可平行折叠，固定于降结肠内侧也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合 2肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造口术，以后再二期手术作肠吻合术,肠扭转,肠套叠,定义：一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠 病因： 肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) 病理因素(如肠息肉、肿瘤) 肠功能失调、蠕动异常等,肠套叠,临床表现 小