碳酸锂中毒的诊治及护理措施

1、碳酸锂中毒的治疗及,护理措施,花山精神科,任磊,?,1.,锂的代谢及与抗精神病药的交互作用。,?,2.,锂中毒的临床表现。,?,3.,辅助检查。,?,4.,锂中毒常规治疗。,?,5.,锂中毒的血液透析治疗。,?,6.,锂中毒血液透析存在的问题。,?,7.,锂中毒的护理措施,?,碳酸锂,常被用来治疗,双相型,障碍,（,bipolar disorder,），,它通过稳定钙和血清素来稳定,情绪（,mood),，对抗狂躁,（,antimanic,）。它的生物要,效率也很不错。一天服用,2-3,次。,它通过肾脏被快速排掉，但是,会对肾脏造成负担，因此如果,病人的肾功能不好的话，很容,易造成锂中毒。,?,

2、碳酸锂片,以,锂离子,形式发挥作用。,?,抗躁狂发作的机制,是,1.,抑制,神经末梢,Ca2+,依赖,性的,去甲肾上腺素和多巴胺释放，,?,2.,促进,神经细胞对突触间隙,中去甲肾上腺素的再摄取，,?,3.,增加,其转化和灭活，从而,使去甲肾上腺素浓度降低，,?,4.,促进,5-,羟色胺合成和释放，,而有助于情绪稳定。,?,碳酸锂,为速释剂,柠檬酸锂为缓释剂。,?,锂离子几乎完全经胃肠道快速吸收,吸收后分布在全身体,液中,少数特殊部位浓度较高,如,脑白质,和,肾脏远曲小管上,皮细胞,。,?,口服,0.5-2,小时血清锂达峰值，,6-8,小时完全吸收，血浆,半减期约,7-24,小时。,?,锂离子

3、在体内不与蛋白结合。,95%,由肾脏排出，少量经,汗、乳和粪排出，,24,小时约排出摄入量的,75%,。,病人，可给予盐水促进锂排出。,钠,盐能促进锂盐经肾脏排出，故在摄入食盐量低的,减少血容量、摄入钠量低和肾功能不全都能显著增,加肾脏对锂的部分重吸收。,已经发现有许多抗精神病药增加锂毒性,如,氟哌啶醇,、,甲硫达嗪、,氯丙嗪,、,氯氮平,和,利培酮,。,碳酸锂,药物相互作用,?,1,、与,氨茶碱,、,咖啡因,或,碳酸氢钠,合用，可增加本,品的尿排出量，降低血药浓度和药效。,?,2,、与,氯丙嗪,及其他,吩噻嗪衍生物,合用时，可使氯,丙嗪的血药浓度降低。,?,3,、与,碘化物,合用，可促发甲状

4、腺功能低下。,?,4,、与,去甲肾上腺素,合用，后者的升压效应降低。,?,5,、与,肌松药（如琥珀胆碱等）,合用，肌松作用增,强，作用时效延长。,?,6,、与,吡罗昔康,合用，可导致血锂浓度过高而中毒。,?,碳酸锂是,致畸药物,（,pregnancy category D,），,因此孕妇慎用。在怀孕最先的,3,个月,服用这个药，,有,11%,左右的可能会造成胎儿心脏畸形。,?,如果身体里面的,钠,非常少的时候（例如服用利尿,药物或脱水时），身体会把锂当做盐来保存起来,不排泄掉，造成锂中毒。因此在服用这个药物时，,要,多喝水，多吃钠盐,。,?,由于,锂盐,的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，,应

5、对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持,量，及时发现急性中毒。,?,治疗期应每,1-2,周测量血锂一次，维持治疗期可,每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药,后,12,小时。,在,急性中毒,时临床症状与,血锂,水平相关。主要是神经肌肉,兴奋性增,高,及意识改变，并可引起多系统尤其是,肾脏功能损害,。,?,一般症状,:,体温过低或发热。,?,精神症状,:,嗜睡,意识模糊,精神错乱,昏迷。,?,神经系统,:,震颤,肌肉虚弱,言语含糊不清,头晕或晕,厥,共济失调,抽搐,腱反射增强。,?,胃肠道,:,恶心,呕吐,腹泻。,?,肾脏,:,多尿、少尿、肾衰。,?,内分泌,:,甲状腺机能减退或亢进。,?

6、,0,级,:,没有症状。,?,1,级,:,有恶心、呕吐或震颤,腱反射亢进,肌无力或共济失,调,只有嗜睡的患者也归入,1,级。,?,2,级,:,包括木僵,僵直,肌张力亢进,低血压。,?,3,级,:,患者有昏迷,癫痫,阵挛和严重心血管系统症状（低,血压，心律失常）,肌酐高于正常范围。,?,1.5mEq/L,：恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿、,软弱无力、言语不清,?,1.5mEq/L-2.0mEq/L,：肠胃不适、震颤、头脑,混乱、心电图（,EKG,）变化、嗜睡,?,2.1mEq/L-2.5mEq/L,：共济失调、嗜睡、严重,的,EKG,变化、视力模糊、耳鸣、昏迷,?,2.5mEq/L,：癫痫发作（,

7、seizure),、肾衰竭、,死亡。,?,心电图,:QT,间期延长,ST,段压低,T,波改变,窦房结功能障碍。,?,实验室检,查,:,高血,钙,促甲状腺,激素,(TSH),升,高,血白细,胞升高,阴,离子间隙,缩小,(1,价,阳离子积,累,减小阴,离子间隙,),。,?,有效血清锂,浓度为,0.6-1.2mmol/l,，中毒血,清锂浓度大于,1.5mmol/l,。,?,锂中毒临床表现与血锂浓度上升的速度有关,;,?,在血锂水平相同的情况下,慢性中毒比急性中毒症,状更严重。,?,锂在上消化道全部吸收大约,8 h,口服达峰时间,为,12 h,;,锂通过,血脑屏障,的渗透速度,低于,身体,其他组织,;

8、,锂在脑内的分布比血浆分布,慢,24 h,。,?,急性锂中毒时,血锂,浓度可以,很高,但,临床症状轻,;,?,慢性中毒患者脑内的锂浓度具有充足的发展时间。,因此,中等程,度的,血锂水平,就可以,发生神经系统毒,性反应,。,?,严重的中毒症状可能由于,锂中毒,的持续时间,长,和,血锂浓度高,。,?,生理盐水洗胃，并用,硫酸钠,导泻。,?,静脉输注乳酸钠溶液及葡萄糖生理盐水，促进肾,脏排泄；呕吐不显著的中毒病人，可饮食盐水，,以促进排泄。,?,严重中毒应用血液透析或腹膜透析，使血清锂维,持在,1.0mmol/l,以下，可,4,小时动态监测,1,次。,?,对症支持治疗。,?,1,、洗胃、导泻，,禁用

9、催吐法,。,药用炭,对锂中毒,无效,。,?,2,、输液：肾功能正常者应输入足够的液体以便增加尿量，,加速锂排出，每日输液量约为,2500-3000ml,，其中,一半,为生理盐水,，钠可促进锂排出。,?,3,、碳酸氢钠、渗透性利尿剂甘露醇可加快锂排出。使用,利尿剂应注意电解质紊乱及肺水肿。,?,4,、血液透析：锂分子量小、水溶性高、蛋白结合率低，,血液透析可清除血浆中锂。,?,由于组织中锂浓度高而缓慢向血浆中转移，故一次透,析后,4-6,小时,血锂浓度可再次,反跳上升,，所以血液透析应,根据血锂浓度变化重复数次。组织细胞中锂浓度下降缓慢，,临床症状的改善滞后于血锂下降。,?,透析治疗,可用于意识

10、障碍、抽搐、昏迷的重患者以及伴有,心律失常、肾功能衰竭者。,?,5,、对症、支持治疗：积极防治感染，纠正低血压,休克，病情严重者适当用激素，有心肌损害可给,ATP40mg,、辅酶,A100U,、细胞色素,C30mg,，静,滴。癫痫发作静注地西泮，治疗脑水肿、肺水肿。,?,血液透析可以清除血液循环中,90%,锂。,?,透析治疗依据,?,(1),临床状况：症状复杂,年龄较大,电解质平衡,紊乱,心血管情况不佳者,;,?,(2),慢性过量合并急性中毒者,;,?,(3),有锂盐排泄降低的表现：肾功能不全,充血,性心力衰竭,锂肾病,?,主要是在治疗精神病时要慎重使用易引发本病的,锂制剂等相关药物，对有明显

11、锂中毒症状者应积,极对症治疗，以预防引起更严重的,间质肾炎,和,肾,损害,。,?,(4),血锂水平,:10%,的锂中毒患者死亡或有永久性,神经系统损害的危险,所有血锂,6 mmol/L,患者,都应做血液透析,;,?,长期服用锂盐出现急性中毒,?,血锂水平,4 mmol/L,者建议做血液透析,;,?,血锂,2.5 mmol/L,伴有肾功能衰竭、充血性心,力衰竭、血液动力学不稳定者,提示需要做血液,透析,;,或血锂水平继续增加者,(,常见于锂盐缓释,?,尽管血液透析后血锂水平显著下降,但是神经系统状况的,改善可能会滞后。,?,血液透析后血锂浓度常常会再次升高。血锂浓度,反跳,。,?,因为锂自细胞内

12、释放,或胃肠道对锂特别是锂盐缓释,剂的延迟吸收引起。血锂反跳发生迅速,临床症状也同时,出现反复,因此需要延长血液透析时间,或者做第,2,次血液,透析。连续血液透析可以持续清除血锂减少反跳。,服药护理,?,给病人服药,以前,，要注意：,?,1.,病人是否有,锂中毒,现象。,?,2.,病人血液中,锂,的含量是否超标。,?,3.,通过检查,肌氨酸酐,来查看病人的肾功能是否,好。,?,4.,检查病人的,血钠,含量是否,太低,。,?,5.,检查病人是否服用利尿药物。,?,由于锂有利尿作用，因此病人服药期间要检查尿,量。如果病人服药时感到恶心的话，可以在服药,的同时吃点食物，以减少恶心的感觉。,服药护理,

13、?,患者在自制力未恢复时，不肯接受治疗，加上碳,酸锂片粗大易溶，味道酸涩，服后可引起恶心等,胃肠道反应，因此对用药有抵触情绪。,?,对患者耐心地解释、说服，鼓励他们克服困难，,告诉患者胃肠道反应是暂时的，随着躯体对药物,的适应会逐渐消失的。为了减轻药物对胃肠道的,刺激，让患者饭后服药，并看着患者将药物服下，,保证治疗实施。,服药护理,?,细致地观察药物的作用及副作用情况,?,由于碳酸锂的治疗量和中毒量非常接近，因此，除了观察,用药后的治疗效果外，还注意观察其他不良反应，及时发,现药物中毒的前驱期表现。,?,还注意观察药物渐增期和用药量大的患者、年老体弱的患,者，及时发现问题，及时做出处理。,服

14、药护理,?,通过本病区发现，男患者有恶心反应,3,例，占,8.1%,，女患者有恶心呕吐,12,例，占,38.7%,；男,患者出现,5,例口干渴，占,13.5%,，女患者有,4,例出,现口渴表现，占,12.9%.,另外女患者有,1,例出现尿,频，,2,例出现锂中毒前驱表现。,?,上述药物副反应均出现在夏天天气炎热时，可能,因为气候炎热时胃液分泌较少，胃纳本来就较差，,加上药物对胃肠道的刺激，食欲就更差；另外，,天气炎热时出汗多，血液浓缩，血锂浓度升高有,关。观察结果还表明，男患者服碳酸锂后药物副,反应较女患者轻，可能与男女体质差别有关。,中毒急性期昏迷病人的护理,?,(,一,),评估意识障碍的程

15、度，动态监测生命体,征,?,定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识,状态、精神，监测动脉血气分析值、血氧饱和度、,血糖、钙离子水平。持续地观察与评估,GCS,评分,及反应程度的变化。,?,保持,呼吸道通畅,，有气管切开者按气管切开后护,理。根据医嘱积极地降颅内压，禁忌灌肠，避免,精神刺激，保持环境安静。,中毒急性期昏迷病人的护理,?,评估躯体损伤的危险因素。,?,维持适当的肢体活动，偏瘫肢体应保持在功能位，,并按定时、定量、循序渐进的原则给予患者被动,运动。,?,病床安装床档，降低床的高度。,?,如果需要约束患者，一定要使患者侧卧位，不可,平卧。维护安全，预防发生意外伤害。,中毒急性期昏迷

16、病人的护理,?,维持合理的营养供给和水分与电解质的平衡。,?,鼻饲患者给予静脉高营养，维持水电解质平衡，,注意纤维素及水的供给。,?,维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、,干燥，保持口腔清洁，观察有无感染。,?,做好尿道、肠道护理。保护眼睛，预防角膜受刺,激。有隐形眼镜者，取出浸入保护液中。,中毒急性期昏迷病人的护理,?,补充钠盐和水分，并做好饮食护理,?,由于,锂,的,排泄与血钠浓度有关,，,缺钠,时刻导致体,内的,锂潴留,，引起,锂中毒,。,?,给患者服药的同时给予,口服盐水,，还督促患者,多饮水，特别是夏天天气炎热、出汗多时告诉患,者要多喝开水，利于,锂的排泄,，以免血液浓缩，,血锂浓度升高，引起锂中毒。饮食上根据患者胃,肠道反应及食欲情况给饭菜、半流质饮食。,中毒急性期昏迷病人的护理,?,意识障碍患者经常有,记忆力,与,情感,障碍,。,?,经常评估患者的情绪和情感。,?,明确环境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可,能的话，使患者离开刺激原，过度的刺激可加剧,患者的激惹和敌对行为。