上消化道出血个案护理计划

1、个案护理计划姓名 xxx 年龄 xx 岁 性别 男 科室 消化内科 床号 xx 住院号 D1319xxx 诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血简要病史： 患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便， 每天 3-4 次，每次量 约 100g ，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。伴有头晕心慌，有黒曚，口干， 晕厥两次， 08-07 拟诊为“上消化道出血”收入院。医嘱予禁食、卧床休息， 持续心电监护，鼻导管吸氧 3 升/ 分，记 24 小时尿量，并予抑酸、止血、补液、 维持水电解质平衡等治疗。 08-08 解黑色糊状便一次，量约 100g ，输注 0 型 RH 阳性悬浮少白细胞红细胞 2 单位。 08-0

2、9 未解黑便，诉头晕乏力明显好转， 医嘱予停心电监护，行胃镜检查。 08-10 医嘱改低温流质。患者于 2013-08-15 病情好转出院。既往史： 一年前有消化性溃疡伴出血病史过敏史： 无 家族史： 无 饮食:禁食休息与睡眠 ：睡眠可排泄： 排黑便，次数增多，小便正常自理能力及保健意识： 既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。 嗜好： 无吸烟饮酒不良嗜好。精神状况： 精神稍弱 ,能适应医院环境 ,对医务人员表示满意 心理状况 :良好对疾病的认识： 对疾病有所了解 性格及交往能力： 性格开朗 ,喜与人交往 家庭关系： 和睦 , 经济状况： 良好 ,无过重经济负担 护理体检T: 37

3、.8 C P: 120 次/分R: 16 次/分 BP: 130/65 mmHg异常体检结果贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音 5-6 次，较活跃异常实验室报告及其他检查：08-07血常规：红细胞：2.49*10 12/L、血红蛋白78g/L 。肝功能：总蛋白 57.8g/L 白蛋白34.2g/L08-08粪常规：外观褐色，质稀。血常规：红细胞：2.14*10 12/L、血红蛋白67g/L。08-09血常规：红细胞：2.48*10 12/L、血红蛋白78g/L 。心电图：窦性心动过速电子胃镜:慢性胃炎 十二指肠球部溃疡扬州市第一人民医院（东区）护理计划单姓名XXX 科别 消化内科 床号XX住院号D

4、1319XXX诊断十二指肠溃疡并 发上消化道出血日期护理诊断护理目标、措施评价签 名2013-08-07体液不足：与 上消化道出 血、禁食有关。患者禁食期间体液平衡，无电 解质紊乱。1. 迅速建立静脉通道，遵医嘱 用药、快速补液，立即配血， 做好输血准备。2. 监测患者生命体征。3. 观祭患者有无头晕，心悸， 四肢厥冷，出汗，晕厥等失血 性周围循环衰竭症状。4. 严密观察病人神志变化，皮 肤和甲床的色泽，肢体是否温 暖和周围静脉，尤其是颈静脉 充盈情况。5. 观察患者每天出入量。6. 遵医嘱定时留取标本，以了患者禁食 期间水、电 解质保持 平衡。08-10遵医 嘱改低温 流质。护士签名2013

5、-08-07营养失调：低于机体需要量解贫血程度、出血是否停止。7.提供舒适的体位，保暖。患者禁食期间营养状况良好， 表现为无明显体重减轻和消患者禁食护士签名与禁食，疾病瘦。期间营养消耗有关1.遵医嘱给予静脉营养。状况良好，2.监测患者体重、出入量和腹无明显体围。重减轻和3.指导患者出血停止后可进消瘦。温凉、清淡流质，之后逐渐恢08-10遵医复正常饮食。嘱改低温流质。2013-08-07活动无耐力：患者卧床期间基本生活需要护士与血容量减得到满足，无跌倒坠床事件发签名少、贫血、禁生。患者卧床食有关。1.嘱卧床休息至出血停止，保期间基本持充足的睡眠和休息。生活需要2.卧床期间协助病人完成洗得到满足，漱，更衣，如厕等日常基本生无跌倒坠活需要0床事件发3.加强巡视，及时满足患者生。08-10需求。患者生活4.出血停止后可适当室内活 动，和病人制定活动计划，逐 渐提咼活动耐力。能自理。2013-08-07排便异常：与护士上消化道出血患者出血期间排便引起的不签名有关。适和焦虑减轻，无水电解质紊乱。患者排便1.禁食，无呕吐或无明显活动引起的不性出血时，给丁清淡而无刺激 性的冷流质。出血停止后改半 流质，逐渐过渡到正常饮食。2. 协助病人做好肛门皮肤护 理，保持清洁，干燥。3. 指导家属和病人学会观察 排泄物的颜色、性质、量