内科学教学课件：心律失常

1、心律失常,第一节 概述,传导系统和解剖结构,窦房结： 正常起搏点 上腔静脉入口与 右房的交接处 60%动脉来自右冠脉 40%动脉来自左回旋支,结间束：连接窦房结 与房室结 分为前中后 三束,房室结：位于三尖瓣 附着部 血供通常来 自右冠脉 房室束：房室结的 前下缘 分为左 右束支,窦房结,结间束,房间束,左右心房,结间束,房室结,房室束,左右束支,左右心室,正常心律的形成,P波：心房肌除极的电位变化 PR间期：心房开始除极至心室 开始除极的时间 QRS波：心室肌除极的电位变化。 ST段：心室缓慢复极过程 T波：心室快速复极的电位变化,QT间期：心室除极和复极全过程,三个波 两个间期 一个段,肢

2、体导联,A）标准导联的导联轴 B）加压单极肢体导联的导联轴 C）肢体导联额面六轴系统,心前区导联轴（横面六轴）系统,前,后,右,左,心律失常的定义 冲动起源异常 冲动传导异常,心律失常的分类,按形成原理 激动起源异常 激动传导异常,心律失常,窦性：停搏，过缓，过速，不齐,激动起源异常,异位,被动：逸搏和逸搏心律：房,交,室,主动,早搏：房,交界性,室 心动过速：房,交界性,室 扑动与颤动：房,室,激动传导异常,生理性：干扰与脱节,病理性,窦房 房内 房室 室内 意外传导 旁道传导,临床分类： 快速型：早搏 心动过速 扑动和颤动 治疗原则：抑制 缓慢型：窦性缓慢和各类传 导阻滞 治疗原则：兴奋,

3、心律失常的形成原理,一.冲动形成异常 1.自律性异常 2.触发活动 二.冲动传导异常 1.折返机制 2.传导阻滞,自律性异常：正常自律性机制 异常自律性机制,正常自律性机制： 具有正常自律性的细胞，其自律性发生改变 起搏点：由自律性细胞组成 主导起搏点：窦房结 潜在起搏点：心房，交界区，心室,窦房结自律性异常：过高或过低 异位自律性异常：自律性高于 窦房结 逸搏,异常自律性机制： 不具有自律性的工作细胞，在病理情况下，产生自律性，这一自律性称为异常自律性,触发活动：早期后除极 晚期后除极,触发活动： 由正常动作电位所触发 总发生在一正常动作电位后， 因此称为“后除极” 所谓后除极是发生在动作电

4、位复极相的膜电位震荡,90,0,早期后除极,延迟后除极,后除极与触发活动,折返激动：一次激动完成后， 仍存在兴奋的传导，并再次激动兴奋性恢复的心肌，称为折返 折返是心律失常形成原理中主要的机制,折返形成的条件： 1.环路，传导性和不应期不等 2.一部分存在单向阻滞区（不 应期长） 3.一部分存在缓慢传导区,正常,折返形成,单向阻滞区 （不应期长,传导缓慢,传导阻滞： 兴奋到达的区域仍处于不应期 兴奋部位所产生的局部电流过小 存在无传导性的组织,心律失常的诊断,症状 病史 体检 心电图检查 特殊心电学检查,症状：取决于对血液动力学的影响 心悸 头晕 晕厥 胸痛 气急,病史： 1.年龄 2.以往心

5、律失常史，类型，诱因和频度 3.已知的心脏病 4.心力衰竭史 5.可引起心脏病变的全身性疾病 6.服药史：抗心律失常药物 洋地黄 影响电解质的药物 7.安装人工起搏器史,体检： 1.心律 规则 不规则 2.心率 3.心音 房颤: 强弱不等 房室传导阻滞: 大炮音 心房音 4.颈动脉按摩：时间5秒 单侧 先听诊，有血管杂音者 不可按摩,心电图检查： 是最重要的诊断方法 应记录12导联 心电图分析的二项“金规则”： 寻找P波：判定P波的形态 以及P波与QRS波的关系 观察QRS波的形态： QRS波形态正常 特指心室激动循生理的通路,特殊心电学检查 1.长时间心电图：动态心电图 片段式心电图 监护

6、2.运动试验 3.食道心电图 4.信号平均心电图 5.临床电生理检查：有创性检查,长时间地记录心电图价值： 1.心律失常的定量和定性诊断 2.解释心电变化与症状的关系 3.评定抗心律失常药物对心律 失常的疗效,动态心电图：连续记录24或48小时心电图 由Holter发明 又称Holter 可对心律失常作定量分析 片段式心电图：事件记录器 自动或由患者开启 记录短片心电图 可较长时间佩带 监护：见于医院，救护车和家庭 为及时处理心律失常提供了条件,运动试验：可能是有价值的检查 尤其是运动时有主述症状者 对于运动试验的反应，大约1/3的正常人 可以发生室早 多源室早、成对室早和室速，正常人 中不常

7、见 由于在正常人中也可发现心律失常 因此有心律失常并不能建立心肌缺血 或心脏病变的诊断,食道心电图： 食道在心房后 食道心电图: 可记录心房波 用于鉴别诊断 室上速 室速 食道心房起搏: 终止室上速 房扑,信号平均心电图：又称信号叠加心电图 通过叠加将无规则的噪音信号去除 再经放大可观察微小的心电活动 应用: 1.检出窦房结 房室结 希氏束束支产生的电位 2.检出晚电位,晚电位:由病变的小块心肌延迟除极所产 生的电位 是局部不同步缓慢传导的结果 缓慢传导是形成折返的电生理基础 因此晚电位起源于可能产生心律失常 的基质 临床上信号平均心电图主要是检出晚电位 用于评定发生室性心律失常的危险性 最常

8、用于心肌梗塞后的临床评定 心室晚电位阳性提示发生危及生命的室性 心律失常或心脏性猝死的危险性增加,临床电生理检查：心腔内心电记录和电程序刺激 能记录到体表心电图不能记录到的心电活动：窦房结，希氏束，右束支，左束支，和Kent束 选择某些部位给于起搏和程序刺激，记录心电的改变，可用于评定心律失常的形成原理,三维心脏电生理标测和导航系统,三维心脏电生理标测和导航系统,心律失常的治疗 包括：药物: 最常用 电复律: 快速型 人工起搏: 主要用于缓慢型 消融: 快速型 外科治疗: 快速型 刺激迷走神经法: 快速型,药物治疗： 抗快速型心律失常 抗缓慢型心律失常,抗快速型心律失常药物 类：膜稳定剂，抑制

9、快钠通道 a类：奎尼丁、普鲁卡因（降低Vmax，延长动作电位） b类：利多卡因、美西律（降低Vmax，缩短动作电位） c类：普罗帕酮，莫雷西秦（降低Vmax，轻度延长动作电位） 类：受体阻滞剂 心得安、美托洛尔，比索洛尔 类：作用是钾通道阻滞剂，延长动作电位 胺碘酮，索他洛尔，伊布利特 类：钙离子拮抗剂，抑制慢钙通道 维拉帕米，地尔硫卓,抗缓慢型心律失常药物,受体兴奋剂：异丙肾上腺素 迷走神经阻断剂：阿托品,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性静止或窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征,窦性心动过速,定义：窦性心律100次/分 心电图特点：符合窦性心律 频率100次/分,

10、临床意义： 生理：运动，情绪 病理：心脏疾病：心力衰竭 急性心脏疾病 全身疾病：发热 休克 贫血,治疗：一般不需治疗 原发疾病治疗 受体阻滞剂,窦性心动过缓,定义：窦性心律60次/分 心电图特点：符合窦性心律 频率60次/分,临床意义： 生理：睡眠 病理：心脏疾病：窦房结病变 药物影响 全身疾病：颅内疾病 甲减 阻黄,治疗：一般不需治疗 药物 起搏器治疗,窦性静止,定义：窦房结在一段时间内 不产生冲动,心电图特点：1.规则的P-P间期中 出现一长P-P间期 2.长P-P间期与正常 P-P间期不成倍数 3.后可出现逸搏,临床意义 病因：窦房结自身病变 全身性因素 药物影响 临床表现和治疗参见窦房

11、传导阻滞,窦房传导阻滞,定义：窦房结的冲动向心房传导中发生延缓或阻断 常规心电图上无法诊断I度和III度窦房传导阻滞 仅能诊断II度窦房传导阻滞,度窦房传导阻滞：在存在二类表现： 1.莫氏型（文氏型）：窦房结冲动传到心房的时间逐一延长，直至冲动不能到达心房 在心电图上表现为PP间期逐一缩短，直至出现一长PP间期，长PP间期的长度其前短PP间期的二倍 2.莫氏型：在规则的窦性心律中突然脱落一次或一次以上PQRST波群，形成一长PP间期，长PP间期是原PP间期的倍数,临床意义： 在正常人，过度的迷走神经兴奋，可引起度型窦房传导阻滞 但常见的是发生在病理情况下：病态窦房结综合征，急性心肌梗塞（以下壁

12、心肌梗塞为多见），心肌炎，心肌病等 某些药物中毒也常引起窦房传导阻滞，如洋地黄和奎尼丁 高钾血症时也常见窦房传导阻滞,临床表现：窦房传导阻滞的程度 不同，临床表现不同 若出现很长的PP间期（一般2秒），可出现头晕，晕厥先兆和晕厥,治疗 对于无症状的窦房传导阻滞，一般无须特殊处理 由药物引起的窦房传导阻滞，应停用有关药物 对于频繁出现长PP间期或PP间期过长且伴有症状者，可应用阿托品和异丙肾上腺素治疗，必要时可紧急安装人工起搏器,病态窦房结综合征,窦房结自身功能降低或窦房结周边组织病变所引起的以缓慢型窦性心律失常为主要表现的临床综合征 缓慢型心律失常主要有窦缓，窦性静止和窦房传导阻滞 常伴有异位

13、快速型心律失常 当有后者发生，又称快慢综合征,临床意义 病因：变性 缺血 炎症 药物 临床表现：心动过缓所引起 的心脑等脏器供 血不足的症状,主要检查：心电图或动态心电图 辅助检查：心脏电生理检查 固有频率 窦房传导时间 窦房结恢复时间,治疗：无症状者：随访 有症状者：起搏器治疗 对快慢综合征，若未安装起搏器，抗快速型心律失常药物的应用应谨慎,第三节 房性心律失常,房性早搏,定义：起源于窦房结以外的 任何心房部位,心电图特点： 1.提早的P波 2.PR间期0.12秒3.QRS波形态正常 心室内差异传导 未下传 4.代偿间期不完全,临床意义：病因 正常，60%可有房早 病理：任何器质性心脏病 心

14、力竭衰 急慢性肺源 性心脏病 急性心肌梗 塞 心肌炎 频发的房早也可是发生阵发性房性心动过速，心房扑动和心房颤动的先兆,症状：常无症状，或有心悸 治疗：通常并不需治疗 若有明显症状，可给予 药物治疗：Ia、Ic、II 和III类均可选择 消除引起房早的可能因 素也是治疗的重要方面,房性心动过速,定义：起源于心房的心动过速 分类：自律性房速 房内折返性房速 紊乱性房速,自律性房速：自律性增高 心电图特点： 1.发作时频率有逐渐加快现象 （温醒现象） 2.常可伴有房室传导阻滞，常见有2：1传导 3.增加迷走神经张力不能降低频率，但增加房室传导阻滞,临床意义： 病因：心脏：心肌梗死 肺心病 全身：代

15、谢紊乱 药物 临床表现：呈短暂 间断 持续 当房室传导呈不等比时 听诊心律不齐,治疗： 若心室率140时，无须紧急处理 若心室率过快，出现心力衰竭或休克时，应紧急处理,处理原则： 1.控制心室率：受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 2.恢复窦性心律：Ia、Ic和III 药物,折返性房速：较少见 常规心电图上难以与自律性房速区别，其特点是无温醒现象 治疗原则与自律性房速相似,紊乱性房速： 常见于肺心病和心力衰竭 心电图特点：P波形态不同 临床上常可进展至房颤 治疗：原发病治疗 钙拮抗剂和胺碘酮可 能有效,是常见的心律失常，但较房颤少见 心电图特点： 1.心房的频率范围约在200400次/分，平均在300次

16、/分 2.F波常是锯齿状 3.QRS波和F波有固定的关系 4.常见伴有不同程度的房室传导阻滞，呈2:1、3:1或4:1传导 5.心室率变化特点是成倍增加或下降,心房扑动,临床意义 正常人极少发生房扑 常发生在下列疾病中：急性或慢性肺部疾病，急性心肌梗塞，风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄,心包炎，心肌炎，心脏肿瘤，甲状腺机能亢进症 常不稳定，或恢复至窦性 或进展至房颤,症状：取决于房扑时的心室率，心室率快：诱发心绞痛或心力衰竭 心室率慢：不一定有自觉症状 体征：心律可规则也可不规则 心律不规则时心音强弱 等,治疗 目的是控制心室率和恢复窦性心律 对于突然发生的心室率极快、伴有血液动力学变化的房扑，同

17、步电复律是可取的处理方法，大多数病人电复律后能恢复窦性心律，通常只需很低的电能,25W或更低 若电复律后转为房颤心律，只需再给一次低电能的电复律便可转为窦性心律,对于血液动力学稳定的房扑，可选用抗心律失常药物以降低心室率，如洋地黄，受体阻滞剂，钙拮抗剂 在心室率控制后，部分患者可选用药物复律，常用的药物有： 奎尼丁，胺碘酮和普鲁帕酮 有复发倾向者，恢复窦性心律后继续应用抗心律失常药,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成,心

18、房颤动,心房颤动,心电图特点： 1.正常的窦性P波消失，代之以快速而不规则的f波 2.心房的频率常在380600次/分，平均频率约450次/分 3.由于房颤的心房律本身不规则和不规则的房室传导，房颤的心室律绝对不规则,病因 可发生在正常人 常见在以下的疾病中： 风湿性心脏病，尤其是二尖瓣病变，冠心病和急性心肌梗塞，高血压，肺心病，甲状腺机能亢进症和缩窄性心包炎 房颤也常发生在心脏手术后，尤其是瓣膜手术和心脏肿瘤手术后,症状：取决于房颤的心室率 当心室率150次/分时，病人可出现心力衰竭和心绞痛 心室率缓慢的房颤，病人可无症状 房颤中存在长间歇可引起晕厥,由于缺乏心房正常的收缩力，持续性房颤者，

19、心房可形成附壁血栓。一旦血栓上脱落小的血块，则形成血栓栓子 来自左房的栓子进入大循环而来自右房的栓子进入肺循环， 引起相应的症状,体征： 心律和心率的不规则，心排量的不等，病人的动脉脉搏常低于心室率，因此房颤的心室率必须由心脏听诊来决定 心音强弱不等 颈静脉搏的波消失,治疗,抗凝治疗预防血栓栓塞事件 转复并维持窦性心律（节律控制） 控制心室率,CHA2DS2-VASc评分2者需服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分0分者不需抗栓治疗,抗凝治疗预防血栓栓塞事件,HAS-BLED评分2分为出血低风险者，评分3分时提示出血风险增高,抗凝药物的选择,传

20、统口服抗凝药物：华法林，INR 2.0-3.0,新型口服抗凝药物,转复窦性心律,房颤转复为窦律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。对于血流动力学稳定患者，药物复律可先于电复律,转复窦性心律,维持窦性心律,维持窦性心律,转复和维持窦性心律（节律控制,类：对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗(证据级别A)。 a类： 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融可作为合理选择(证据级别A)； 对反复发作的阵发性房颤，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗(证据级别B)； 对于存在心衰和/或LVEF减少的症状性房颤患

21、者，导管消融可作为合理选择，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关(证据级别B,导管消融,心室率控制,对于持续性房颤患者具有重要意义。房颤的心室率控制应努力达到以下目标： 足够的舒张期以满足心室充盈； 避免心率过快及严重不规整导致心肌缺血和心动过速性心肌病； 尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性； 避免药物不良反应，如影响心脏收缩功能、低血压、致心律失常作用、传导阻滞等抵消药物带来的获益甚至加重病情,心室率控制,心室率控制,第四节 交界区性心律失常,交界区性早搏,定义：冲动起源于房室交界区,心电图特点：三种表现形式 1.P波在QRST波前，PR间期0.12秒 2.提早的形态正常的QRS

22、波前无P，P波隐埋在QRS波中 3.P在QRS波后，叠在T波上，R-P间期0.20秒 QRS波变化与房性早搏相似 代偿间期可完全或不完全,临床意义： 交界处性早搏常发生在： 急性下壁心肌梗塞，风湿热和心肌炎 治疗：与房早相同,交界区性逸搏和逸搏心律,定义：交接区为潜在起搏点 当窦性频率低于交接区 当窦房传导阻滞使得窦性冲动不能传出时 交接区产生逸搏或逸搏心律 （连续三次或以上的逸搏,心电图特点： 1.频率：3560次/分 2.逆行P波在QRS波前中后 3.QRS波形态正常,临床意义： 生理性保护机制 治疗： 本身无须治疗 提高窦性频率和改善传导 必要时安装起搏器,非阵发性交接区性心动过速,定义

23、：交接区自律性增高或由触发活动而形成的心动过速,心电图特点： 1.频率70150次/分 2.节律规则 3.QRS波正常 4.自主神经张力可影响其频率,临床意义： 洋地黄中毒 心肌梗死 心肌炎 治疗：基本病因治疗,室上性心动过速,广义的定义：心室以上的心动过速 包括：房室结内折返性心动过速 房室折返性心动过速（WPW） 房性折返性心动过速 窦房折返性心动过速,房室结内折返性心动过速,是室上速中最常见的类型 形成房室结内折返性心动过速 的机制是房室结存在功能性的 双径道,心电图特点： 1.频率：150250次/分，节律绝对规则 2.QRS波正常(除心室内差异传导或束支传导阻滞) 3.逆行P波不易被

24、发现 4.阵发性,形成机制：房室结功能性双径道 慢径道传导慢，不应期短 快径道传导快，不应期长,房室结内折返性心动过速（AVNRT,房室结,冲动传导途径,正常时,快慢双径道时,传导速度快，不应期长,传导速度慢，不应期短,冲动折返形成心动过速,慢,快,临床意义： 病因：无器质性心脏病 临床表现：突然开始与终止 症状取决于心动过速的频率和持续时间，以及原有心脏病变,治疗： 一、发作时的处理 1.迷走神经刺激法: 首选方法 包括刺激咽喉部，眼球压迫，颈动脉窦按摩，乏氏动作 2.抗心律失常药物 以下药物是常选用的药物,1）维拉帕米： 常用首剂量：5mg10mg， 稀释后静脉缓注（3分） 给药时应注意心

25、电监护，以免 引起窦性静止或房室传导阻滞 心功能不全和低血压者,应慎 用,2）普鲁帕酮：各类室上速有效 常用剂量：70140mg，稀释 后静注, 必要时可继而以相同 的剂量静脉维持给药 3）洋地黄： 常用的药物是西地兰，首剂量 为0.40.8mg，稀释后静注 洋地黄中毒引起的室上速: 不宜,4）腺苷（ATP）：延缓和阻断房室结 的传导 常用首剂量为612mg，稀释后静 脉快速注射（2分） 尽管ATP可引起窦性静止，房室传 导阻滞和低血压，但ATP的优点是 血浆有效半衰期短，因此ATP仍是 一安全的药物,5）胺碘酮：对各类室上速有效 目前应用较广 6）心得安：作用与洋地黄类相 同 国内应用较少,

26、3.其他药物 1)升压药 通过升压反射提高迷走神经 张力 通常在上述治疗无效时选用 高血压，严重器质性心脏病， 脑血管病变，甲状腺机能亢 进症和老年人不宜选用,2）拟副交感神经药物 在上述治疗无效时选用 低血压，窦房结病变和哮喘 患者不宜选用,4.电复律 用于药物治疗无效时 采用体外同步电复律 电复律的指征包括： 严重心绞痛 伴发急性心肌梗塞 严重的急性左心衰竭 血液动力学不稳定: 晕厥 心脑综合征,由洋地黄类中毒引起的室上速，至少在24小时内尽可能避免或谨慎试用低能量电复律治疗,5.人工起搏 人工起搏可用于预防和终止 指征: 疑有洋地黄中毒 病态窦房结综合征 任何不宜电复律治疗 人工起搏治疗

27、更有价值,二、预防发作 1.抗心律失常药物： 取决于发作的频度和发作的 严重性 作用于慢径道：洋地黄 阻滞剂 钙拮抗剂 作用于快径道：普鲁帕酮 胺碘酮,2.射频消融术 主要适用: 经房室旁道折返 也可用: 房室结内折返 3.手术治疗: 与射频消融类似,预激综合征 房室折返性心动过速,房室折返性心动过速是室上速中较常见的类型 机制是经预激旁道折返,预激综合征 在正常的房室传导通道外 存在附加传导束（旁道,旁道的特点是传导速度快，心房激动经旁道提前激动部分心室肌,部分心肌提前激动,预激综合征本身无症状 其重要的临床意义是 1.传递快速型心律失常 房扑或房颤时心室率极快 2.参与快速型心律失常的形成

28、 房室折返性心动过速,预激旁道与房室折返性心动过速,房室结 传导慢 不应期短,旁道传导快不应期长,冲动折返形成,房室折返： 经房室旁道 折返环涉及心房，房室结，希 氏束，心室和房室旁道 房室结和房室旁道在传导性和 不应期上存在的差异性是形成折返性心动过速的基础,按旁道的特性分为: 显性旁道和隐匿性旁道 显性旁道：有前向和逆向传 导性 心电图上的波 隐匿性旁道：无前向传导性, 仅有逆向传导性 心电图中无波,心动过速时的心电图特点： 取决于折返传导的方向 1.经房室结下传，经旁道逆传 QRS波正常（隐匿性旁道） 2.经旁道下传，经房室结逆传 QRS波宽大畸形,治疗： 无心动过速史：无需治疗 有心动

29、过速发作：需治疗,并发室上速： 抑制房室结：维拉帕米 洋地黄 （经旁道下传者慎用或） 抑制旁道：普鲁帕酮 胺碘酮,并发房扑或房颤： 因旁道的不应期短，可使房扑或房颤的心室率极快，而诱发严重的室性心律失常 应及时终止房扑和房颤 电复律 普鲁帕酮 胺碘酮,预防快速型心律失常： 射频消融 外科手术 药物：普鲁帕酮 胺碘酮,第五节 室性心律失常,室性早搏,定义：起源于心室任何部位 的过早搏动 室早可以是一类不严重的心律失常，但在某些情况下可引起严重的心律失常,心电图特点： 1.提前出现的宽大畸形的QRS波，在QRS波前无相关的P波 2.单一起源的室早，在同一导联中QRS波形态相似，联律间期相近；多个起

30、源的室早，在同一导联中QRS波形态不同，联律间期不等 3.室早的代偿间期常完全,临床意义： 病因：心脏病和正常人均可发生室早 最常见于冠心病，高血压，心肌炎和心肌病，风心病和二尖瓣脱垂 药物，电解质紊乱和手术和导管检查,症状：主要是心悸 偶有心绞痛 晕厥 在决定室早病人的治疗前，必须明确室早的危险性,室早的类型： 偶发 频发：成联律 成对 单源和多源 并行心律,简单型室早：单独出现 单源 单型 复杂型室早：成对出现 多源 多型 危险性复杂型高于简单型,治疗：取决于病因，室早的特点和临床表现 治疗的第一部是尽可能地去除引起室早的原因,无器质性心脏病 不增加心性死亡的危险性 无症状：无需治疗 有症

31、状：消除症状 受体阻滞剂：首选 Ib、Ic和III类：可用,急性心肌缺血 急性心肌梗塞24小时内： 目前不主张所有的患者需预防性抗室性心律失常治疗 但出现下列情况应治疗,治疗指征： 1.频发室早，30次/小时 2.多源室早 3. 成对 4. R on T现象 药物：利多卡因 首选 普鲁帕酮 胺碘酮,其他急性心肌缺血 抗心肌缺血 抗心律失常药物 急性心功能不全 改善心功能 纠正血液动力学障碍,慢性心脏病变 心肌梗塞后：若有心功能不全 应避免I类，尤其是Ic类药物 受体阻滞剂，疗效不显著，但能降低心性死亡率 胺碘酮：降低死亡率,室性心动过速,定义：起源于心室的心动过速 是常见的危及生命的心律失常,

32、心电图特点： 1.QRS波宽大畸形，时间0.12秒，同时有相应的ST段和T波的变化 2.节律规则或不规则。 3.房室分离现象是诊断室速可靠的依据 4.室性融合波和心室夺获，是诊断室速最特征性依据,室速的分类 持续性室速室速持续时间30秒 非持续性室速 室速持续6个心动至29秒 短阵室速 室速持续3-5个心动 单形室速 室速频率100次/分, 节律规 则, QRS波的形态保持不变 多形室速 室速频率200次/分, 节律不规 则, QRS波形态和电轴逐一变化, 至持续12秒或持续10次心动 短阵反复性室速 短阵反复发作, 持续15 次心动,临床意义 病因：各种器质性心脏病 常见于：冠性病，高血压，

33、风湿性心脏病，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂等 也可发生在某些全身性疾病的基础上，如低氧血症，电解质紊乱，药物过量等,在心脏手术和心导管检查时常发生室速 极少数正常人也可有室速 近年来抗心律失常药物的致心律失常作用已引起广泛的注意,症状：取决于室速的频率，持续时间，基础心脏病 频率快，或持续时间长，常有血液动力学障碍的症状,治疗原则 非持续性室速：无器质性心脏病 无症状 可考虑不治疗 持续性室速：无论有无心脏病 均应治疗,终止室速： 药物： 1.利多卡因是首选的药物，通常必须静脉给药，50100mg（11.5mg/Kg）静脉注入，5分钟后可重复原剂量，一小时总剂量不宜250mg，室速终止后必须继续静脉维持给药2472小时，剂量为15mg/分,普鲁卡因胺，普鲁帕酮和胺碘酮是其次可选用的药物 由洋地黄中毒引起的室速，除了利多卡因外，另可选用氯化钾12g静脉点滴，或加用苯妥英钠,电复律：终止室速最有效的方法有下列情况时，需立即进行 休克和严重低血压 心绞痛、心肌梗塞 晕厥或心脑综合征 心力衰竭 经利多卡因等药物治疗无效,由洋地黄中毒所致的室速，应尽可能避免电复律治疗，原因是电复律可引起新的更为严重的心律失常，常见的是心室颤动,电复律方法分体外和体内埋藏式二类，急诊常用的是体外电复律，对于反复发生室速而且药物无效者可选用体内埋