外科学课件：胸主动脉瘤

1、胸 主 动 脉 瘤,定 义,胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。 是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的“瘤样”包块，称之为动脉瘤。 定量的定义为：动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1.5倍即为动脉瘤,病 因,1. 动脉粥样硬化 在5岁以上多见，国外的首位病因； 2. 囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因； 3. 创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势,4.细菌感染和真菌性动脉瘤 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出; 5.

2、梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因； 6.先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形,主动脉瘤分类,病理分类,真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤 . 假性动脉瘤 动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿 . 夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉,形态分类,梭形动脉瘤 袋性或囊性动脉瘤 混合性动脉瘤,部位分类,升主动脉瘤 弓部动脉瘤 降主动脉瘤 胸腹或腹胸段动脉瘤,临床表现,男性多发，常有高血压病史 动脉瘤压迫症状 声音嘶哑喉返神经 呼吸困难气管、支气管 上腔静脉综合症上

3、腔静脉 吞咽困难食管 动脉瘤破裂前症状 胸痛 心包积液、积血，心包填塞 胸腔积液,诊断手段,胸片 简单易行，初步诊断,CTA最清楚、可靠,心脏超声主动脉瓣,治疗,15,胸主动脉瘤手术适应症,胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。 胸主动脉直径不断扩大，增长率大于0.5cm/年的病人应手术治疗。 马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病人，升主动脉瘤直径大于4.5cm，应手术治疗。 主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于4.5 cm，应置换升主动脉,1. Bentall术,17,经典Wheat术,改良Wheat术,2. 传统的弓置换,主动脉夹层 Aortic Di

4、ssection,概况,极其凶险的疾病 起病急，病情严重，后果是灾难性的 48小时死亡率36% 72% 1周内死亡率62% 91% 保守治疗死亡率90以上 发病率增加 高血压、动脉硬化 诊断手段和诊断水平提高,病因,高血压 动脉硬化 主动脉中层囊性变 医源性损伤心脏手术 主动脉插管 主动脉钳夹 动脉灌注 主动脉瓣置换,病理及发病机制,破口部位，常见 升主动脉，66，不手术2448小时死亡 降主动脉导管韧带处，破裂发生较晚 形成夹层 真腔 假腔，血流和血凝块 血液压力夹层沿血管剥离 顺行 逆行,分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉） Stanfo

5、rd 分型： A型（I、II型）、B型（III型,早期死亡的主要原因： 动脉破裂 冠状动脉扭曲、断裂 主动脉瓣环扩大、关闭不全,Debakey分型 型: 主动脉内膜破口在升主动脉或弓部,剥离 延伸至降主动脉以远，甚至达股动脉； 或破口位于降主动脉逆向剥离至升主动脉； 型:主动脉剥离血肿限于升主动脉或弓部者； 型:主动脉剥离起始于左锁骨下动脉开口以 远，向下延伸不超过膈肌为a型，超过 膈肌为b型,根据手术需要Miller的Stanford分型：A型：Debakey型+Debakey型B型：Debakey型,主动脉夹层的临床表现,1、疼痛 是首发的最常见症状 突发性剧烈的刀割样、撕裂样疼痛 呈持续

6、性、难以缓解 可向颈项、肩胛间区、背、腰、腹部转移 首诊常误诊为心肌梗塞、急腹症 缓解疼痛常需吗啡类药物,2、急性期常有休克表现 1/3的病人有面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等 血压仅略有下降或正常甚至可升高,3、夹层影响各器官的表现,心血管系统 心包填塞症状 主动脉瓣关闭不全，左心衰 急性心肌缺血或心肌梗塞的心电图和酶学改变 四肢脉搏不对称,神经系统：昏迷、截瘫、声音嘶哑等 消化系统：剧烈腹痛、恶心呕吐、吞咽困难、肝功损害、血便等 泌尿系统：腰痛、血尿、肾功能衰竭、肾性高血压 呼吸系统：胸腔积血、胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等,诊断,1. 心电图 2. 胸片 3. 心脏

7、彩超 4. 主动脉CTA,64排CT三维图像,64排CT照片,35,急性主动脉夹层的治疗,应立即进行ICU监护治疗，监测生命指征，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量等 镇痛和降压，控制内膜剥离 ，血压一般控制在收缩压100 120 mmHg水平，平均压在60 70 mmHg 必要检查，超声、CT、MRI等，决定是否需要手术治疗 积极准备急诊手术,立即手术的指证,主动脉破裂的先兆或剥离（心包、胸腔积液） 侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变） 急性主动脉瓣关闭不全 心包压塞,外科治疗进展,升主动脉+全主动脉弓人造血管置换+降主动脉象鼻支架置入术-孙氏手术 杂交手术 深低温停循环技术进行脑保护 深低温停循环技术进行脑保护 经头臂动脉插管选择性脑灌注 逆行灌注脑保护,常见的手术方式,升主动脉置换，半弓、全弓置换 不合并主动脉瓣关闭不全,Bentall手术主动脉瓣病变 应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉,主动脉弓手术 (Suns手术,主动脉弓手术 (Suns手术,主动脉腔内隔离术内支架,44,释放支架,45,释放后造影,介入治疗后,结语,近20年来，外科医师、麻醉师、体