职业暴露处置登记及随访记录表

1、.表一：血液和体液暴露上报表当事人：_ 发生日期：_年_月_日 发生时间：_时_分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_； 2、本人工作部门：_；3、工作类型（职称）：_； 4、暴露地点：_；5、可否识别病人源： 是 否 未知6、涉及哪种体液： 血液 痰液 脑脊液 胸膜液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 呕吐物 其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： 无损的皮肤 眼 口腔 受损的皮肤 鼻 其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）： 接触未保护的皮肤 渗透屏障或防护衣 接触防护衣内侧的皮肤 渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） 单幅手套 带侧面防护罩的眼镜 塑料围裙 两幅手套 眼

2、镜 实验室工作服、衣服 防护镜 外科手术用口罩 其他实验室工作服 护面罩 外科手术服 其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称： 型号：12、体液/血液接触时间： 5； 5-15； 15-1h； 1h； 其他13、体液/血液与皮肤接触的数量： 少量（5ml） 中量（50ml） 大量（50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字： 日期：18、暴露源已知情况： 已检测，已知源 未能检测，已知源 未知源19、跟踪记录：项 目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时 间结 果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体：

3、 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次 二次 三次 未接种 不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论： 记录人签字： 表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表当事人：_ 发生日期：_年_月_日 发生时间：_时_分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_； 2、本人工作部门：_；3、工作类型（职称）：_； 4、事故发生地点：_；5、可否识别病人源： 是 否 未知6、病人源是否属高危人群： 血

4、制品接受者 血友病 静脉吸毒者 肝转氨酶升高 性病 血液透析 其他7、是否为器械的初始用户： 是 否 未知 不适用8、器械是否受污染： 受污染 无污染 未知9、器械的初始用途： 1.不知/不适用 2.肌肉/皮下注射 3.肝素封管或生理盐水冲洗 4.静脉注射 5.连接静脉输液器 6.开始静脉输液和肝素封管 7.抽取静脉血血样 8.抽取动脉血血样 9.获取体液或组织样品 10.指尖/脚跟采血 11.缝合 12.切割 13.电凝 14.钻孔 15.输入样品或药物 16.放置动脉/中心导管 17.其他_10、损伤发生于：1.器械使用前 2. 器械使用 3.多步骤使用过程中各步骤之间 4.拆卸器械或设备

5、 5.准备再次使用可再用器 6.用过的针头重新套帽 7.从橡皮或其他阻体中拔出针头 8.使用后，处理前 9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤 10.将器械放入锐器收集器中时 11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤12.锐器收集器被锐器穿破 13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 14.管制病 15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 16. 其他_11、引起损伤的器械名称：_ 12、损伤部位：_13、损伤程度： 表面-少量出血或无出血 中度皮肤刺穿，有出血 严重的-深度刺入/切割，大量出血 其他14、被穿透： 单副手套 双副手套 无手套 其他15、医护工作者的习惯用手： 惯用右手 惯用左手 其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程： 符合要求 不符合要求 未处理科主任或护士长确认签字： 时间：18、暴露源已知情况： 已检测，已知源 未能检测，已知源, 未知源19、跟踪记录：项 目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时 间结 果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他22、在