危重患者临床营养支持.ppt

1、危重患者的营养支持,1. 需要增多：组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原 2. 摄入减少：不愿进食 不能进食 进食不消化吸收 代谢紊乱：营养利用差 分解代谢旺盛,多发创伤、严重感染、 多器官功能衰竭（胃肠、肾、肺、循环）,危重病人的营养特点,危重患者的营养支持 -举足轻重,提高免疫力 减少并发症 促进疾病恢复 维护重要器官功能 降低 死亡率,危重患者的营养不当 -问题多多,感染、 器官功能衰竭、死亡,血糖高：呼吸负担过重(CO2), 应激加重, 细菌繁殖, 脂肪储存 血脂高：氧弥散障碍, 网状内皮系统功能下降, 糖利用障碍 热卡高： 黄疸, 肝脂变,1923 静脉输液,1960s 糖脂双

2、能源,19世纪 肠道营养,进食,1980s 代谢支持,1970s 静脉高营养,1990s 肠内营养 大回归,21世纪 肠内营养 大发展,问题如下,热卡到底给多少 ? 怎样顾及各衰竭的器官功能? 营养制剂怎样选择 ? 特殊营养素是否有作用 ?,危重病人营养支持指导意见 2006年5月 中华医学会危重病分会,危重病人营养支持指导意见 2006年5月,肠内营养 肠外营养 特殊疾病的营养 营养制剂,肠外营养的三大进展,代谢支持 血糖控制 谷氨酰胺,“代谢支持”取代“静脉高营养” 掌握患者的代谢特点，以保护器官功能为目的 “合适热卡”取代“超低热卡”？,肠外营养的进展（一）, 激素及细胞因子改变,甲状腺

3、素 儿茶酚胺 胰岛素 胰高血糖素,饥饿,应激,危重患者代谢特点,代谢亢进,1. Kannan R, Ouyang B et al. Regulation of GSH in alphaA-expressing human lens epithelial cell lines and in alphaA knockout mouse lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 42(2): 409, 糖代谢改变,糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无

4、效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加，胰岛素需要量增加,欧阳彬, 王吉甫. 外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193, 脂肪代谢改变,脂肪动员增加，氧化增加 动员氧化, 血脂增加, 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，肝内脂肪沉积,欧阳彬，王吉甫 L-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响. 中国胃肠外科杂志 1999, 2 (3):174-176, 蛋白质代谢改变,应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少，分解增加，致低蛋白血症 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症,代谢支持实施方案,* 适量热卡、合适能量底物、控制血糖、保护器官功能,减少糖、脂、

5、蛋白质单独输注的副作用 营养利用更好 减少操作及减少污染 全合一（卡文）, 二合一（克灵麦、合一鞍、爱欣森）,- 三升袋或 “全合一”的意义,高血糖是一强致炎的介质 Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNF IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 Marik PE：Inten Care Med 2004 30:748-756,肠外营养的进展（二）,强化胰岛素治疗控制血糖： 6-8mmol/l,用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者,中华外科杂志 2005，43（1），2931

6、,控制血糖的措施包括： 1. 外源性胰岛素: 起始剂量10-20u单次或4-6u/hr 维持量1-2u/hr 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度, 4mg/kg/min 3. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 4. 监测血糖Q1h-6h,危重病人静脉应用GLN的效果 (荟萃分析),大手术后需要营养的病人， 静脉补充谷氨醯胺 ，将缩短住院日与降低感染并发症 Novak F. Crit Care Med. 2003 30:2022-2029,肠外营养进展（三）,谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞,谷氨酰胺双肽 1. 有静脉制剂（力太、 多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入

7、血，通过血行途径营养肠道粘膜。 2. 推荐剂量： 双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3. 在肝性脑病血氨高时不能用。 4. 每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。,肠内营养三大进展,肠内营养地位的重新确认 肠内营养制剂的发展 生态与免疫营养,肠内营养的特点,糖,脂肪,蛋白质,营养经肠道消化吸收, 能自控需要 营养素更全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 维护肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位,肠内营养进展（一）,肠黏膜机械、化学、生物及免疫屏障的维持使感染 肝胆并发症减少 代谢并发症减少 造价低,肠内营养的优点,肠外和肠内营养途

8、径的选择,肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径 肠外营养：患者营养不良，但单独肠内营养无法满足需要，或不能进行肠内营养时，加用肠外营养,尽早利用肠道: 大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内 尽可能利用肠道: 鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘 营养肠道黏膜: 谷氨酰胺、肠道进食 维护肠道细菌屏障: 益生菌(Probiotics) 及益生素（ (Prebiotics) 减少肠道营养并发症,肠道营养的实施,减少肠道营养并发症,抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生 加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d) 使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管 控制营

9、养液速度、浓度和温度 根据不同疾病选择不同营养配方。,肠内营养制剂的多样化,肠内营养进展（二）,谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸 生长激素,中链脂肪酸 3脂肪酸 短链脂肪酸 (膳食纤维),免疫营养： Immunalnutrition,肠内营养进展（三）,Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et

10、 al; ItalyIntensive Care Med 2003, 29:834-840,237例病人 33 centers 分两组 A组 PN B组 EN 含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative Abbott） 验证进行至A组21例、B组39例时 B组的死亡率近三倍于A组（44.4% vs 14.3%） 验证中止,肝功能不全 急性胰腺炎 急性肾功能不全 急性呼吸窘迫综合症 脑外伤患者的营养支持,器官功能不全时的营养支持,对肝病患者营养支持有必要吗？,在肝病代偿期，营养不良发生率达 20% 在肝病失代偿期，营养不良发生率达 60%,胆盐分泌 ,食欲,营养不

11、良,糖氧化 糖异生,脂肪氧化,脂肪吸收,胰岛素抵抗,脂肪消耗,蛋白分解 蛋白合成,蛋白降解,营养物质缺乏,腹水增多、手术后并发症增加 肝性脑病发生增多、出血增加,影响全身情况及免疫力 影响肝细胞再生及肝功能,营养不良,死亡率增加,营养干预,死亡率下降,Le Cornu: Transplantation, 69(7). 2000.1364-1369 Queen Elizabeth Hospital, England (82 cases),Preoperative nutrition supplement increases the survival before OLT,碳水化合物: 糖原储存以

12、维持血糖稳定 糖异生：神经系统、血细胞功能 脂肪: 脂肪酸-氧化 肉毒碱及酮体合成,肝脏在营养物质代谢中的作用,蛋白质: 白蛋白及载脂蛋白合成 芳香簇氨基酸分解 氨转化成尿素 维生素及微量元素: 维生素摄取 微量元素代谢,能量代谢: 15-20% 代谢率增高 25-30%代谢率降低 45-50%代谢率正常碳水化合物: 肝糖原储存障碍，糖异生增加， 糖氧化供能减少 胰岛素和胰高血糖素增加，糖耐量下降,肝功能不全时营养物质的代谢改变,脂肪: 脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏 脂肪氧化，机体脂肪大量消耗 蛋白质： 蛋白分解增加及合成 减少导致低蛋白血症 芳香簇氨基酸在肝脏代谢障碍，支链氨基酸在骨骼肌分解

13、增加，导致芳香簇氨基酸/支链氨基酸比例增加 氨基酸代谢产物氨转化成尿酸障碍，导致血氨增加,维生素与微量元素: 维生素缺乏 ( Vit C, B, A, D, E, K ) 微量元素 ( Zinc, selenium ),增加营养物质的摄入：热卡摄入量与预后正相关 口服（4 - 7餐/天）：高能量密度，低钠饮食 鼻饲（鼻胃管或鼻空肠管）：食道静脉曲张并非禁忌 静脉途径；最后选择 增加支链氨基酸摄入：40-45% BCAA，5% AAA （酪蛋白） 以中长链脂肪乳剂提供热卡：MCT/LCT 1：1，大豆油/椰子油 补充维生素及微量元素：VitA,D,E,K,Zinc,Magnesium,肝功能不全

14、的营养干预,Table Nutrition in chronic liver disease-recommendations of ESPEN consensus group,轻症胰腺炎，一周内即能逐步恢复口服饮食，无营养不良者，不需额外营养支持。 中、重症胰腺炎，预计经口摄入不足达57天，为预防和治疗营养不良，需给与适当的营养支持治疗。,急性胰腺炎的营养支持,肠内营养与肠外营养的选择： 胃 胰液量增加， 十二指肠 胰酶增加， 空肠 胰液外分泌影响小 TPN 对胰液分泌影响小 可以肠内营养，但必须空肠置管 肠外营养是肠内营养的必要补充 限量脂肪，以碳水化合物作为主要能源物质 脂质颗粒栓塞或游离

15、脂肪酸损害胰腺血管，糖脂比 7：3,1.营养原则,高分解代谢、营养支持不应期 以抗休克和保护重要脏器功能、内环境稳定为原则 营养供给以减少机体消耗，维护肠粘膜屏障 -热量： 20Kcal/kg.d -氮量：0.2g/kg.d,2.阶段性营养支持方案,第一阶段：初始期,胰腺或胰周出现局限性感染，机体消耗明显，但高分解代谢与器官功能已得到调控 肠道功能已基本恢复，但胃十二指肠功能尚未恢复 营养的供给以维持基本需要为原则 热量: 2530kcal/kg.d , 氮量: 0.20.25g/kg.d 设法应用肠内营养，以肠外营养补充不足的部分,第二阶段：感染期,感染与并发症(瘘)已得到控制或病人未经感染

16、期而进入康复期 营养的供给是在维持量的基础上增加补充量以促进组织的愈合与机体的康复 热量：3035kcal/kg.d ，氮量：0.2 0.5 g/kg.d 营养主要从肠道给予,第三阶段：康复期,总热卡: 25-35kcal/kg.d 糖脂比：-：，脂肪供能- 总蛋白质：0.5 - 0.8 g/kg.d EAA/NEAA合适比例2-4：1 氨基酸摄入30g/d时，不能单用EAA，否则导致氨基酸失衡 CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。,肾功能不全患者的营养支持,增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：5 补充vitc, vitE等抗氧化剂 选高热量密度肠内营养以减少水分补给,ARDS患者的

17、营养支持,脑外伤患者的营养支持,脑外伤患者的特点 意识障碍 吞咽障碍 吸入性肺炎发生率高 胃动力障碍 胃潴留 容易返流吸入 高能量代谢、高分解代谢、高血糖 静脉补液量受限,脑外伤患者的营养 空肠置管：鼻空肠管、胃减压空肠营养管 胃动力药物：胃复安、马叮啉 高能量密度、高蛋白营养 控制血糖,营养中常见疑问（1）,市售支链氨基酸液标示含支链氨基酸35%-45%, 总氨基酸液浓度为多少？ -常用支链氨基酸液中总氨基酸液浓度仅为7%-10%, 35%-45%指支链氨基酸占总氨基酸的比例 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？ -正常人 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) 4，肝病

18、患者为 1.6 3.5, 高支链氨基酸液F 值 4.0 8.3, 复方氨基酸液F值约为2.3,营养中常见疑问（2）,所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？ - 市售支链氨基酸液含4%-8%芳香蔟氨基酸, 如芳香蔟氨基酸含量偏高，不适合于肝病。,支链氨基酸与复合氨基酸配方分析,营养中常见疑问 3,谷氨酰胺双肽用静脉制剂好还是口服制剂好？ 谷氨酰胺双肽能用于肝病吗？ 谷氨酰胺双肽为什么有疗程限制？ 谷氨酰胺双肽有限量吗？,谷氨酰胺双肽静脉制剂好还是口服制剂好 ？ -口服制剂95%吸收入血，肠腔残留5% 谷氨酰胺双肽能用于肝病吗？ -血氨高时不能用 谷氨酰胺双肽为什么有疗程限制？避免在体内聚集及代谢障碍，每3周后可停用1周,营养中常见疑问 4,对患者进行静脉营养时观察到血液脂浊正常吗？ 血清甘油三酯正常应在多长时间内清除？ 什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少？,对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊，因为血清甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时-6小时 静脉营养结束后 10小时-12小时 可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。超过3 mmol/l - 4 mmol/l需停用