凝血幻灯片.ppt

1、凝血与抗凝血的病理生理,止血的过程,1. 血管的痉挛 2.血小板的激活、粘附、聚集于损伤血管 的基底膜，形成松软的血小板血栓 。 3.凝血系统的激活在局部产生血液凝固， 并形成纤维蛋白凝块。凝血系统激活的同时， 抗凝血系统和纤溶系统也被激活。这样一来， 既可达到局部止血的作用，又可防止凝血过 程的扩大，保证正常的血液循环。,一 、机体的凝血功能（一） 凝血系统及其功能,凝血系统主要由凝血因子组成，凝血因子是指血浆和组织中直接参与凝血过程的各种物质。主要有：凝血因子：I（FI：即纤维蛋白原）、II(FII：即凝血酶原)、III(FIII：即组织因子)、Ca2+ (曾称为FIV)、V（FV）、VI

2、I (FVII)、VIII (FVIII)、IX (FIX)、X (FX)、XI (FXI)、 XII (FXII)、XIII (FXIII)。其中组织因子来自组织，其他多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。,内凝系统 外凝系统 K PK a 胶原 HK a等 a TF a a Ca2+ Ca2+ 选择通路 a 传统通路 a PL+Ca2+ a a PL+Ca2+ Ca2+ a 凝血酶原 凝血酶 Ca2+ 稳定的 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维 蛋白 TF：组织因子 PK：激肽释放酶原 K：激肽释放酶 PL：细胞膜磷脂酯 ：分子复合物 HK：高分子激肽原 ：细胞膜磷脂相活化反应 图

3、 1 血液凝固机制,凝血瀑布学说的修正,1.以组织因子为始动的外源性凝血系统的 激活，在启动凝血过程中起主要作用。 2.内、外源性凝血系统并不是截然分开的，而是互相联系的。 3.在凝血的启动阶段只有少量的凝血酶产生。而凝血过程的维持则需要高浓度的凝血酶。,高浓度凝血酶产生机制,1.少量凝血酶可激活FXI,通过内源性凝血系统产生大量的凝血酶。 2.产生少量凝血酶可激活FVIII和FV,也可促进更多的凝血酶产生。 3.少量凝血酶可导致纤维蛋白的形成和血小板活化，激活的血小板可促进凝血酶诱导的FXI的活化，从而进一步促进凝血酶的产生。 4.形成的纤维蛋白包绕、结合凝血酶，可防止凝血酶被血液中存在的抗

4、凝血酶-III抑制。,血小板在凝血中的作用,1.血管内皮细胞损伤，血小板膜糖蛋白 GPIb/ 通过血管性假血友病因子 （vWF）与胶原结合，产生粘附作用。 2.凝血酶、胶原等作为激活剂，与血小板膜相应受体结合后，通过G蛋白介导作用，血小板内产生第二信使（cAMP、IP3、DG等）发挥生理效应，产生一系列变化。 3.血小板膜糖蛋白GPba复合物激活。活化的GPba是血小板膜上的纤维蛋白原受体,纤维蛋白原为二聚体可与两个相邻的血小板膜上GPba相结合，产生“搭桥”作用，使血小板聚集。 4.活化血小板表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂等带负电荷磷脂质，凝血因子、凝血酶原等含Gla与Ca2+结合，再与血小

5、板表面带负电荷的磷脂结合，使这些凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限，从而产生大量凝血酶。进而形成纤维蛋白网，网罗其他血细胞形成凝血块。其中血小板有伪足伸入网中，由于血小板中肌动蛋白收缩，使血块回缩，逐渐形成较坚固血栓。,AT- 作用机制 F、F、F F、F AT- AT- 灭活 凝血酶 灭活 HS VEC,蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用,凝血酶原 凝血活性降低 蛋白C 凝血酶 活化蛋白C 灭活a、a 血栓调节蛋白 蛋白S 内皮细胞表面,TFPI的功能 灭活a-TF和Fa Fa-TFPI-Fa-TF TF-Fa + Fa-TFPI Fa + TFPI + 脂蛋白 结合型TFPI 肝素 （释

6、放入血） HS-TFPI VEC,纤溶系统 PLg PK-FX-HK-FXa PAI-1 C1抑 PAI-2 制物 K PAI-3 FXa 内源 FX a tPA 外源 u-PA TAFI 前体- MMP a2-AP PLn a2- MG MMP Fbg,F,F,F Fbn FDP,TAFI作用机制,lys,tPA,PLn,PLg,PLg,正反馈,Fbn,Fbg,VEC,HS,凝血酶,内源性凝血途径,TAFI,血管内皮细胞的功能,产生各种生物活性物质。 调节凝血与抗凝功能。 调节纤溶系统功能。 调节血管紧张度。 参与炎症反应的调解。 维持微循环的功能等。,VEC在凝血、抗凝和纤溶中的作用,1.

7、VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动。 2.VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等。 3.VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程。 4.VEC的抗凝作用：VEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的启动。VEC表面可表达TM,通过TM-PC系统产生抗凝作用。VEC表面表达肝素样物质（硫酸乙酰肝素等）并与AT-III结合产生抗凝作用。此外，VEC也可产生2巨球蛋白等其他抗凝物质起抗凝作用,获得性 血浆凝血因子减少（出血倾向）,凝血因子生成障碍 凝血因子消耗增多,Vit K缺乏： 肝功能严重障碍 D

8、IC 经口摄取不足 肠吸收不良 肠内菌群失调 Vit K拮抗剂 F、F、F、 凝血因子合成减少 F生成减少,遗传性血浆凝血因子缺乏 （出血倾向） 疾 病 机 制 血友病A F缺乏，X连锁隐性遗传 血友病B F缺乏，X连锁隐性遗传 血友病C F缺乏，常染色体显性 （或不完全隐性）遗传 血管性假血友病 vWF质和量异常，血小板黏附、聚 集、障碍 .F促凝活性降低,获得性血浆凝血因子增多（血栓形成倾向） 凝 血 因 子 病 因 纤维蛋白原 肥胖、糖尿病、高血压高血 脂、吸烟 F 恶性肿瘤、吸烟、酗酒、口 服避孕药 F、F、F、F 肾病综合症,遗传性血浆凝血因子增多（血栓形成） 凝 血 因 子 基 因

9、 变 异 F（凝血酶原） G20210A F R506Q、R306T、(APC抵抗) F V34L F ？,获得性AT-缺乏与血栓形成倾向 底物不足，肠消化、吸收蛋白质功能障碍 AT-合成减少 口服避孕药、 AT-、PS 、F、 F、纤维蛋白原 肾病综合症：丢失AT- （肝合成纤维蛋白原 ） AT-丢失和消耗增多 大面积烧伤：丢失AT- DIC：消耗大量AT-,遗传性AT-缺乏类型 类型 亚型 数量 活性部位 肝素结合部位 型 a 正 常 b 异 常 型 a 正常 异常 异 常 b 正常 异常 正 常 c 正常 正常 异 常,获得性PC、PS缺乏,1.VitK缺乏或应用其拮抗剂：PC、PS均属

10、 VitK依赖性抗凝因子,2.严重肝病、肝硬化：肝合成PC、PS减少,3.口服避孕药、妊娠：使PS减少,遗传性PC缺乏异常症 (常染色体显性遗传) 类型 数量 活性 表现 型 减少 降低 深部静脉血栓症 型 正常 降低 深部静脉血栓症,蛋白S缺乏异常(常染色体显性遗传) 分型 结合型 游离型 活性 ( 与C4b结合蛋白) (对APC的辅助活性) 型 正常或增加 减少 不变 型 减少 减少 不变 型 正常 正常 下降 可能存在:PS本身无异常,但由于C4b原因所 致游离型减少。,FV基因突变与APC抵抗 突变类型 蛋白质异常 APC抵抗机制 R506Q 506位上精氨酸 1.使Fva对APC的分

11、解 变为谷氨酰胺 产生抵抗。 （ FVLeiden突变） 2.使由Fva对APC的分 R306T 306位上精氨酸变 解产生抵抗。 为苏氨酸 3.FVa、FVa促凝血 活性增强血栓形 成倾向,纤溶功能增强致出血倾向,原 因 机 制 获 脏器严重损伤或大手术 大量t PA入血 （子宫、卵巢、前列腺、心肺脑等） 恶性肿瘤（白血病等） 大量t PA入血 得 肝脏功能严重障碍 t PA灭活减少、 (肝硬化、肝癌、肝叶切除) PAI合成减少 D I C 继发性纤溶亢进 性 溶栓疗法（药物） 纤溶亢进 遗传性纤溶亢进 先天性2-AP、 先天性PAI缺乏,遗传性纤溶功能降低,基 因 变 异 表 现 Tpa

12、内含子8Alu重复或插入 血栓形成倾向 PAI-1 4G/4G高表达PAI-1 血栓形成倾向 PLg异常 PLg活性降低 血栓形成倾向,血栓形成相关的先天性异常。 AT 缺乏、异常症 抗凝因子低下 PC缺乏、异常症 PS缺乏、异常症 APC抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症） 异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 纤溶功能低下 组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物-1增多症 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症 其 他 同型胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症,血小板数量减少（100109/L）,原 因 常 见 疾 病 血小板生成障碍 再障、急性白血病、放、化疗后 骨 髓抑制、骨髓纤维化、巨幼

13、细胞贫血 血小板破坏、消耗增多 细菌、病毒、抗血小板抗体等致特发 性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼 疮、血栓性血小板减少性紫癜、新生 儿血小板减少、DIC等 血小板分布异常 脾功能亢进（肝硬化、Banti综合征输 入大量库血、 血浆等）,血小板数量增多100109/L,原 因 常 见 疾 病 原发性增多 骨髓增生性疾病：慢粒白血病、真 性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、 原发性血小板增多症 继发性增多 急性感染、溶血、某些癌症 ：如伴有功能缺陷，可致出血；如伴有活化功能增强，易血栓形成。,遗传性血小板功能异常,基 因 变 异 疾 病 表 现 T145M GPb分 巨大血小板 与冠心病 GPb- 子第145位上的苏 综合征 有关 氨酸变为蛋氨酸 Glanzmann 血小板粘附、聚 GPb/ a ？ 血小板 集障碍（出血倾 无力症 向） GPa/a ？ 影响与胶原作用,获得性血小板功能异常,类 型