深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构标准及现场需提供材料清单

1、 深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构需要提供的材料三级指标 分值 评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料 管理组织50 141.机构设置（ 分） 2.人员配置标准 （36分） 1.机构设置 二级及以上医院设置预防保健、健康教育、院感控制科室，各项公共卫生工作（含传染病、慢性病、职业病、精神病的报告与管理、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健管理、健康教育等）有专人负责，分工明确。查看科室设置及职责分工文件。科室设置不全扣2分，1项分工不明确扣2分。 2.人员配置 2.1预防保健科人员配置：三级综合医院5人；二级综合医院3人；一级综合医院1人；其中至少有1名公共卫生专业的正式人员。1机

2、构设置和人员分工文件 2. 科室人员名单、专业、职称 1 三级指标 分值 评价要素评价方法及评分标准 医院提供材料 12分。人员配备不全扣23人；二级综合医院2.2健康教育科人员配置：三级综合医院 12分。人；一级综合医院2人，人员配备不全扣300名专职人员（少于院感控制科人员配置：每250张床位配备12.3 ，其中至少有一名公共卫生专名专职人员）张床位的医院至少配备1 分。业正式人员。人员配备不全扣12制度建设 20 1.制定公共卫生(10基本制度 ) 分2.执行公共卫生基本制度 (10) 分制订有传染病报告与管理（含传染病归口管治的性病、结核病、麻1.风病）、慢性非传染病报告与管理、职业病

3、报告与管理、预防接种管理、妇幼保健、健康教育与健康促进、精神疾病防治与管理、放射防 分。护、院感控制和医院消毒质量监测管理等制度，每缺一项扣15分；每年应考核一次，否则扣建立院内考核方案，没方案扣102. 分。 相关制度文件1. 检查考核方案和结果通报2. 基础建设 60 分）发热门诊（303 正常运作（1. 分）10（门诊设置 2. 分） 3.个人防护用品 分）6（4（消毒记录4. 分）门诊日志与上5. 报报表7（ 分） 1.5分；1.按规定设置发热门诊，且有专职医生坐诊，缺任何一项均扣分；发热门诊位置相对独立，有发热门诊专用流程合理，否则扣12.通道、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离

4、留观室，每缺一项 1.5分。扣防护服、口罩、发热门诊备有足够的个人防护用品（外科口罩、N953.分，共医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液），每缺一项扣0.5 分。分；无个人防护用品定期补充记录扣24每日消毒记录：包括病人排泄物和接触物的消毒，门诊内器械、地4. 面、空气等消毒，不符合要求每项次扣1分。人禽流感监测原始记录/5.发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感分；报表按时按要求5分，共登记规范完整，每发现一处错漏扣0.5 上报，不符合要求每项次扣2分，共0.5分。现场查看。医院准备发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录及有关报表。 2 三级指标分值 评价要素 评价方法及

5、评分标准 医院提供材料 分）肠道门诊（30正常运作（31.分） （2.门诊设置 6分） 3.门诊日志（4 分）4.基本采样工具 4（分）霍乱检索病例5. 8采样要求（分）6.监测报表要求 （5分） 分；且有专职医生坐诊，否则扣31.按规定的起止时间开设肠道门诊； 分。1项扣22.设立专用的诊疗室、观察室、卫生间，每缺 分；分，最多扣43.肠道门诊日志规范完整，每发现一处错漏扣0.5保存液、冰箱，CB4.肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或 分。每缺一样或试剂超过有效期扣1分，扣1霍乱检索病例采样检测率要求80%，采样检测率低于80%5.分；标本按要求进行快诊或细菌培养、330%2分，低于

6、扣低于50%扣检测结果及时反馈并有登记，如实验室未进行检测结果反馈，每发现 分。0.5分，最多扣5一例扣5分，最多扣监测报表按时、按要求上报，不符合要求每项次扣16. 分。现场查看。医院准备肠道门诊日志、监测报 表。人员培训 20 公共卫生管理人员对口专业培训 每年按要求参加市级或区级对口专业从事公共卫生管理的专业人员，（传染病、慢性病、职业病、精神病、预防接种、院感控制、消毒监 测、妇幼保健、健康教育等）培训会议。分。扣2.5由对口专业机构提供资料给评估组，未按要求参加1次扣 分为止。完20 各专业培训通知与领导同意参加批示1. 培训相片2. 3 三级指标分值 评价要素 评价方法及评分标准

7、医院提供材料 经费管理30 项目经费预算与 使用且有专项资金供公卫职能部门及项目公共卫生经费列入年度预算，1.20分，列入预算但无专项资金供公卫职能部门使用。未列入预算扣 及项目使用扣10分；2.公共卫生专项业务经费每年度比上一年度有所增长，无增加扣10 分。（含公共卫生经2011年度经费预算1.2010和 费及项目） 2. 公共卫生经费使用记录 突发公共卫生 事件处置 突发公共卫生 事件处置 60 60 应急预案体系完分整率(15) 应制定的各类预/=正式行文的预案和技术方案数1.预案体系完整率；（“应制定的各类预案和技术方案”指以案和技术方案总数100%国家、省、市、区卫生行政部门下发或要

8、求制定的应急预案，“正式行文的预案和技术方案”包括本院根据上级要求制定的和医院自行制 定的）。每缺少一个方案扣100%，查阅相关文件，以正式下发为准，要求达2.分，扣完为止；预案应与上级最新文件、预案要求的规则一致，1.5 分，扣完为止。如未根据最新上级要求更新的预案，每个扣1.5准备资料：根据上级要求制定的和医院自行 制定的各类预案和技术方案。应急物品储备齐) (15全率分规定应现有符合要求应急物品储备种类数=/1.应急物品储备齐全率 ；“规定应储备的应急物品种类总数”储备的应急物品种类总数100% 号。2008207详见卫生应急队伍装备参考目录（试行）卫办应急发52.现场重点评估个人防护用

9、品和消毒物资的储备情况，抽查至少种，如有不一致的，每项次扣物品，核实与资料的一致性，要求达100% 分。3现场查看储备情况。（可与发热门诊、肠道 门诊项目等结合） 4 三级指标 分值评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料突发公共卫生(20事件协助处置分，若无突发公共卫生事件发生，此项分数纳入“应急预案体系完整率”) 计分 15天之前提供）。由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评：未及时报告扣20分）突发公共卫生事件报告及协助处置率100%（1. 分。10分；不积极协助处置扣10现场查看医院突发公共卫生事件协助处置记 录。食物中毒事件报分，告和处置（10若无突发食物中此项毒事件发生，分数纳

10、入“应急物计品储备齐全率” 分）食物中毒事件1. 2报告（分）食物中毒事件2.8规范处置（ 分） 15天之前提供）。由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评 分为止。1起扣分，扣完21.漏报抽查： 抽查门诊日志，发现漏报1 食物中毒处理：未参与不得分，参与处理按下列标准得分：2.100%分，3小于3分：按规定时限报告及时率达100%得2.1报告及时性分； 得2临床项目检验3分：按规定应开展的检验项目（如大便常规、血2.23常规、某些特殊的生化检测如胆碱酯酶和高铁血红蛋白等）齐全得 1分；分，不齐全得分，协助采样1样品留置及协助采样情况2分：样品留置规范得2.3 分。得1现场查看医院食物中毒事件

11、报告和处置记 录。 5 三级指标 分值 评价要素评价方法及评分标准 医院提供材料 传染病管理与 报告 155 实施传染病疫情报告制度（60 分）个月的传染病原始登记资料，并160分）：抽查1.法定传染病报告（考核报告情况和填写质核对纸质传染病报告卡和国家网络直报系统， 量。 20分；1.1漏报率大于2%，扣若纸质报告卡填写不完整或不准确的，视为填写不规范，规范性1.2 分；=规范率20得分 分。及时率20及时性得分1.3=的督导反馈资料，医院准备传染查阅区CDC 病原始登记资料。20死因报告（ 分） 分）20：二级及以上医院按要求开展死因监测（张1020现场查看监测方案和监测记录，未开展扣分；

12、现场随机抽取死因死因报告卡，要求完整填写死亡医学证明书、准确进行ICD-10每出现一处错漏或迟报视为不规范卡，及时规范完成网络报告，编码、 分，扣完为止。张不规范卡扣每发现12 10张卡片，现场考核。CDC由市抽取 6 三级指标分值 评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料传染病管理与 报告 155 (20管理艾滋病) 分8（例报告1.病 分）首次随访干预、2. 6分）血样送检（预防与控制母3.) 分婴项目(6传染病报告卡艾滋、纸质表、卡完整、合格：传染病报告卡1.信息填写完整、准确，缺项、病性病附卡及个案随访表（首次）：网络直报及时率达100%分，共4分；不正确项每项次扣漏项、0.2传染病

13、报告卡艾滋病性病附卡及个案随访表传染病报告卡、艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表按国家时、（首次）传分；传染病报告卡、限要求及时上报，不及时不得分，共2艾滋病病、染病报告卡艾滋病性病附卡及个案随访表（首次）毒抗体检测数及阳性人数统计报表网络上报资料准确完整，缺项、分，0.20.2分，与纸质填写不一致项每项扣漏项、不正确项每项次扣 分。共2首次随访干预：新报告的艾滋病病毒感染者及尚未接受2.HIV/AIDS不及时抗病毒治疗的艾滋病病人首次随访网络上报按规定时间上报，分；责任报告单位新发病例血样送检及时，要求送检不得分，共20.5天扣每迟2分，12份血样，血样及送检单符合要求，缺一份血扣记录或

14、CDC(查市分，送检单符合要求，不符合要求扣1分，共4分 )。登记本，不符合要求不100%、产妇筛查检测率达3.孕妇筛查检测率95%抗体快速筛查率达HIV得分，共2分；对孕期未的急诊产妇提供分；完成对阳性产妇及所生婴幼儿，不符合要求不得分，共2100%不符合要求不得分，（6周之内完成首次随访并采血送检）的首次随访 分。共2 艾滋病月报表 7 三级指标 分值 评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料 传染病报告与管理 155 性病归口管治（20分） 疫情监测（8分） 1.性病疫情报告（2.5分） 3查（2.漏报调分） 量质告卡3.报 分）（2.5 病人发现与管理（12分） 孕产妇梅毒免4. 2

15、分）费筛查率（未孕产妇梅毒5.随访管理率转诊） 1.5分）（先天梅毒及孕6.妇梅毒所生婴儿随访管（未转诊） 理率（1.5分）孕产妇梅毒患7.治疗（未转诊）者 分）率（1.5初筛疑似孕产8.妇梅毒血清标本 1.5分）送检率（先天梅毒个案9. 分）1调查（梅控项目或性10.医疗机构性病归口管治按照辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病机构每季度督导检查1次；年终评估随机抽查复核。如未开展第6-8、10点内容，其分值平均至其他项目进行评分： 1.梅毒、淋病要求确诊后24小时内报告；生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹要求确诊后48小时内报告，每迟报一例扣0.5分。 2.抽查检验科、门诊、防保科等科

16、室当年应报告性病50例（不够50例全查），漏报率4%，每高于1扣0.1分。 3.报告卡质量：抽查10张报告卡，无缺项、无逻辑错误、涂改1项且日期完整未涂改，每发现一处不符合要求扣0.2分。 4.孕产妇梅毒免费筛查率94%，每降1%扣0.5分。 5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理及全程随访管理查看病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不 个月前的病历。例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看3够10先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理及全程随访管理6.例未全程1查看病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，；季度督导随访管理扣0.1分（不够

17、10例，其分值平均至其它病历） 1个月前已分娩的病历。查看份107.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗及规范治疗查看病历，抽查例，100.1分（不够例未治疗扣0.15分，1例未规范治疗扣病历，1 1个月前的病历。；季度督导查看其分值平均至其它病历）在深圳分娩的梅毒孕妇所生婴8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检，例，其分值平10例扣10.1分（不够儿血清标本送检，各指标每缺 。均至其它病历）个案调查不符合要求不得按时完成先天梅毒个案调查并及时上报，9. 0.1分。日扣分，未按时完成上传每迟1名项目执行人员对梅控项目或性病知识的知晓率，知晓率510.抽查 分。为合格，每名人员不合格扣80%0.4对产前门诊

18、孕产妇宣传梅毒预防知识，不符合要求不得分（查看11. 。产前门诊的海报、宣传单页或小册子）1、2011年传染病登记本 2、2011年门诊日志皮肤科3本、妇产科1本、泌尿外科1本； 2011年梅控项目全部病历；3、月性病报告卡；5年2月和4、2011 8 三级指标 分值 评价要素评价方法及评分标准 医院提供材料155 结核病归口管治 分）（20线诊断X1.胸片 （2分）肺结核病报告2. （8分）肺结核病转诊3. （7分）3品4.药制控（ 分） 日常工作由辖区结防医疗机构结核病归口管治按照辖区管理的原则， 次；年终评估随机抽查复核：机构每季度督导检查1例扣发现漏诊疑似肺结核病人1抽查放射科胸片1.

19、X线诊断：50张， 2分为止。1分，扣完，50例全查）抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够2.报告：，报告核对医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、转诊登记本网络报告分；核对防保科网络报告，1%扣1率98得3分，每降低分；录入准确，凡出现一项0.5分，每降低1%扣录入率达100得30.5扣2分，每降低1%不准确均视为此卡不准确，准确率98得 分。例疑似肺结核与转诊单存根核对，转诊503.转诊：以放射科抽查的转诊单中的结防机构联每月至少1分；分，每降低1%扣率98得3分；资料填写规范0.5次扣1分，每缺11次上送至辖区结防机构得医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、防保科3分，查放射科、得，

20、号的项目）（带*转诊登记本和转诊单存根，转诊信息填写完整规范 0.2分。每缺漏1项扣分，如有查药库抗结核药品进、销、存帐目，如无抗结核药品得34. 抗结核药品继续查如下二项。0.5抗结核药品专项管理：抗结核药品、处方分别独立存放各得4.1 0.5分；有抗结核药品专项管理登记本得分，不符合要求不得分。1.5份，无出院带药得出院带药：抽查住院肺结核病人病历4.215 分。例肺结核病人出院不合理带药扣分，发现10.5报告卡)(肺结核病2011年度传染病 9 三级指标分值 评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料155 麻风病归口管治（15分） 1.疑似麻风病人的诊断能力（5分） 指导和督导社2.区

21、麻风病防治工 分）作（13.疑似麻风病例转诊制度和流程2分） （疑似麻风病人4.分）转诊报告（1 5.新发现疑似麻风病人资料规范 2（分）麻风知识宣传6. 2（分）皮肤科门诊医7.师及体检科外科90%医师培训率分）1（ 疑似麻风病人8.转诊到位率（1 分）查看相关档案资料（转诊制度与流程、科室及区级疑似麻风病人登记1-2体检科的外科医生各及现场，抽查皮肤科医生、本和转诊资料等) 名访谈或问卷调查。皮肤科医生熟悉麻风病的主要临床表现、临床检查、实验室检查1.1及治疗（联合化疗药品）等相关知识，熟悉麻风病诊断标准和疑似麻分，不熟悉麻风病诊断标准扣1风病线索；不熟悉麻风病相关知识扣 1分，不熟悉疑似

22、麻风病线索扣分。1体检科的外科医生熟悉麻风病主要的临床表现和疑似麻风病线1.2分，不熟悉疑似麻风病线索扣索。不熟悉麻风病的主要临床表现扣1 1分。院防保科或社康办每年至少一次对院办社区健康服务中心的麻风2.防治工作进行指导和督导，并有相关工作内容记录，不符合要求不得 分。分），相关医务人员不13.没有疑似麻风病转诊转介制度和流程（扣 分）。熟悉麻风病转诊转介制度和流程（扣0.50.2天内转诊或报告慢病机构，不及时的每例扣疑似麻风病人在24. 分。新发现疑似麻风病人登记、报告、转诊资料完整规范；每发现一处5. 0.2分。错漏扣皮肤科门诊、体检科、院办社区健康服务中心候诊区或检查场所张6.候诊区或

23、检查场所没有张贴宣传画贴有麻风病宣传画及摆放有折页。 分。分，没有摆放宣传折页扣11扣皮肤科门诊医师及体检科外科医师接受区级以上“麻风防治专业7. 分。5%知识”培训率每下降扣0.2 ，不符合不得分。疑似麻风病人转诊到慢病机构的到位率达8.85%麻风病登记本、培训、督导记录 10 三级指标 分值 评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料 预防接种 管理30 新生儿预防接种 分）管理（181.接种人员资质2分） （2.疫苗冷链管理 （3分）3.接种证发放管 理（2分）4.接种信息管理分）（4 5.乙肝母婴阻断（7分） 名无证接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，每发现11. 2分为止。扣1分

24、，扣完分，记录不全或分；冷链温度监测记录完整12.疫苗储存符合要求1分，记录不全或记录错1记录错误扣0.5分。疫苗领用台帐记录清楚 0.5误扣分。分，无记3.查看儿童预防接种证发放登记本，有发放且有记录2 录不得分，记录不全扣分。1深圳市妇幼保健信息管理系本年度出生新生儿接种信息全部录入4. 2分，未录入不得分。分，录入不全扣统4分，每降以上得590%5.随机抽查1个月产妇乙肝检测情况，检测率分，乙肝1分，扣完低10%扣15分为止。产科备有乙肝免疫球蛋白 免疫球蛋白和乙肝疫苗同时接种，流程合理1分。 接种人员培训合格证1. 年疫苗记录、温度记录20112 接种证发放登记3.年孕产妇分娩登记本及

25、接种信息记录4. 2011 本 5. 现场从信息系统抽查动物咬伤处理规 12范性（分）专业人员资质1. （分）2专业冲洗设施2. （2分）疫苗冷链管理3. （2分）实施规范接种4. 2（分）接种登记管理5. （4分）外科医生及接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，每发1. 分为止。21现名无证扣1分，扣完分，设施2犬伤冲洗（包括上下肢、臀部等部位）专用设施齐全得2. 2不全扣分。分，记录不全或分；冷链温度监测记录完整1疫苗储存符合要求3.1 0.5记录错误扣分。14.现场查看接种告知书、狂犬免疫球蛋白储备。未履行告知义务扣 分，无免疫球蛋白储备扣1分。 分，未实行信息化管理扣2分。25.狂犬

26、接种登记不完整扣 1. 外科医生及接种人员培训合格证 2. 现场查看设施 3. 2011年疫苗储存冰箱温度记录 犬伤接种登记本、接种告知书4. 犬伤管理信息系统5. 院感控制与消 毒监测管理 50 医院消毒效果分）40监测（ ：现场查看工作方案和原始记录，每少20分）1.要求每月自查一次（ 10分；一次扣每少一（，20分）次区疾控中心消毒效果监测不少于每年委托市2./2 10次扣分。 1检测记录 区疾控检测报告2. 11 三级指标 分值 评价要素评价方法及评分标准 医院提供材料院感控制与消 毒监测管理 50 分） 耐药监测（10 由疾控机构将哨点医院名单提供给检查评估组： 分。哨点医院按要求开

27、展耐药监测工作，得2.51. 分为止。扣完2.52.5分，每缺一种扣0.5分，2.监测种类符合要求得 分为止。扣完2.5分，每缺一次扣0.5分，3.及时上送耐药菌株得2.51.52.5分，不完整扣4.监测结果、分析资料等相关信息规范完整得 分。 监测记录记结果分析 慢性非传染性疾病管理与报 告 30 恶性肿瘤登记报 分告15恶性肿瘤登记1.5报告及时率（ 分）恶性肿瘤报卡2. 5完整率（分）恶性肿瘤报卡3. 分）准确率（5 ）深中国肿瘤登记工作指导手册、按照肿瘤随访登记技术方案、圳市恶性肿瘤病例登记报告暂行办法的要求，做好卡片的填报和质抽查恶性肿瘤纸质报告卡并与病案信息资料和报告网络管理量控制

28、。数据库相核对，获取相关数据。医疗机构按照恶性肿瘤登记报告辖区次，每次督管理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1 年终评估随机抽查复核：导按报卡的10%抽查计算, 报告卡按时上报的百分比，即从诊断时间到报告时间报卡及时率=1. 1%95%不超过1个月）；及时率，每降扣1分。，每=卡片中填写项占应填写项的百分比；完整率98%报卡完整率2. 1%降低扣分。1卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分报卡准确率3.= ，每降低95%比；准确率1扣1%分。 2011年国际疾病分类月报表；、1 年恶性肿瘤报告卡2、2011年脑卒中报卡2001、3 12 三级指标 分值 评价要素评价方法及评

29、分标准 医院提供材料慢性非传染性疾病管理与报 告 30 脑卒中登记报告 分15脑卒中登记报1. 分）告及时率（5脑卒中报卡完2. 5分）整率（脑卒中报卡准3. 5分）确率（ 按照深圳市脑卒中病例登记报告暂行办法的要求，做好卡片的抽查脑卒中纸质报告卡并与病案信息资料和报告网填报和质量控制。络管理数据库相核对，获取相关数据。医疗机构按照脑卒中登记报告次，每1辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查 抽查计算，年终评估随机抽查复核：次督导按报卡的10%报告卡按时上报的百分比，即从诊断时间到报告时间=1.报卡及时率 1分。，每降个月；及时率95%1%扣不超过1，每卡片中填写项占应填写项的百

30、分比；完整率98%2.报卡完整率= 1分。降低1%扣卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分报卡准确率=3. 分。1%扣1比；准确率95%，每降低 职业病报告与管理 55 351.职业病报告（ 分）20（职业病管理2.分） 分为扣完101迟报起扣2分，1.1漏报1起急性或慢性中毒扣4分， 止；漏报或迟报同时发生10人以上急性或慢性中毒（重大事故）扣1.215分； 101.3信息填报不规范，每一处填写错、漏扣2分，扣完分为止；1.4经核查证实无职业病病例或疑似病例报告，不扣分。 52.1无职业病报告制度，扣分； 分；未建立职业病报告报告档案，扣2.2 5 分；5未建立职业健康检查档案，扣2

31、.3 5未建立职业健康资质与职业病报告培训，扣2.4分。 份职业性急性中毒报告1.5 2.职业病报告制度 职业病报告档案管理办法3职业健康检查档案管理制度（有职业健康4. 检查资质） 职业病报告培训记录或证书5. 13 三级指标 分值 评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料放射防护 管理 30 1.放射卫生技术分) 服务(122.放射诊疗资质(5分) 3.放射防护设施(4分) 4.应急组织与应分急预案(3) 5.安全防护操作分规程(6) 按要求委托放射卫生技术服务：包括放射工作场所防护检测与评1.价、射线装置影像质量控制检测、放射工作人员个人剂量检测和个人健康监护、放射工作人员防护与法律知

32、识培训每缺一项扣3分，共12分。 2.取得放射诊疗许可证，不符合要求不得分，共2分；全部技术1人员取得放射工作人员证，每缺1例扣分，共3分。 分，无防护设施不得分。3.防护设施健全，不健全扣2 项扣1.54.制订放射事故应急预案、制定安全防护操作规程，每缺1 分。 5.按规程安全操作，违规操作每项次扣2分，出现放射事故不得分。 年放射防护检测与评价报告书1.2010-2011 2. 放射工作人员个人剂量 3. 放射工作人员职业健康检查报告 4. 放射诊疗许可证 5. 放射工作人员证 6. 放射事故应急预案、操作规程。 精神疾病防治与管理 40 医务人员心理1. 分）卫生讲座（12心理健康知识2

33、. 分）宣传栏（6精神疾病转诊3. 分）转介（8精神疾病联络4. 8分）会诊（重性精神疾病5.新发报病合格率 690%（分） 查讲座下发的通知、签到、课件、照片等相关资料，医院举办医务1.未组织举办分，项扣每缺13人员心理卫生专题讲座要求1次/年， 不得分。半/查医院宣传栏，门诊或住院等宣传栏刊出心理健康知识1次2. 分，未刊出不得分。次扣3年，少1分，3.4查看工作记录及相关资料，有精神疾病转诊转介制度和流程得4未制定不得分；相关医务人员熟悉精神疾病转诊转介制度和流程得 分，不熟悉一处扣0.5分。开展疑似或确诊精神病人的联络会诊工作，查看会诊联络单，未开4. 展不得分。开展重性精神疾病新发报

34、病工作，对确诊的精神病人填报深圳市5.卡片中=，并做好卡片的质量控制。合格率重性精神疾病新发报病卡1，每降低90%各项无错误项占总填写项的百分比，合格率1%，扣 分，扣完为止。签到表、1.医务人员心理卫生专题讲座通知、 课件、相片 宣传栏照片2. 3.转诊相关制度和流程、转诊单 联合会诊单4. 14 三级指标 分值评价要素 评价方法及评分标准 医院提供材料 健康教育与健 康促进 100 1.针对门诊病人和住院病人开展多种形式的健康教育活动（20 分）2.针对医院职工的健康教育和分）行为干预（20 3.创建无烟医院（40分） 健康教育与健4.康促进工作管理20分） （ 5分；1.1无健康教育资料

35、，扣 5分；1.2无健康教育处方，扣 5分；1.3无健康教育视频，扣 5分。1.4无健康教育宣传栏，扣 分；2.1每年有针对本院职工的健康教育方案，得5 分；2.2每年开展1次健康状况监测及健康需求调查得5每年有开展针对病人或本院职工健康危险因素的行为干预项目得2.3 10分。 不符合无烟医院要求的，扣3.40分。 3.1单位是“无烟医疗卫生机构”，不符合要求不得分，共分；4份病例，要求将病人吸烟情况纳入首诊内容，在病例43.2随机抽查 分，无记录不得分，共8分；中记录完整，每份不完整扣2利用宣传资料、网站、讲座等多种形式开展控烟宣传教育活动，3.3次控烟咨询宣传活动、分；在世界无烟日开展1分

36、，共每项得412 分；分，共1期控烟宣传栏，每项得48出版得分要求达平均分及以上，3.4根据全市大运控烟工作明查暗访结果， 分。84每降低10%扣分，共有健康教育年度计划（有目标和任务、实施办法、步骤）和年度4.1总结（有当年计划中相应任务的完成情况、特点、存在问题和下一年 分，共14分；项扣工作的设想），每缺1分，次扣1每缺4.2每年至少召开两次健康教育例会或专题研究会，2 4共分；健康教育科每年对各科室进行健康教育业务指导工作，要求比例4.3 ，每降低60%4分，共110%扣分；分，健康教育工作资料的收集、4.4整理和归档规范完整，不完整扣2 4无资料不得分，共分； 1.1健康教育资料 健

37、康教育处方1.2 健康教育视频1.3 现场看宣传栏1.4针对本院职工的健康危险因素行为干预2.1 项目实施方案健康状况监测及健康医务人员健康素养、2.2 需求调查问卷及分析针对本院职工的健康危险因素行为干预2.3 项目实施记录佐证资料、阶段评价与总结讲座等多种形式开网站、3.3利用宣传资料、展控烟宣传教育活动资料，在世界无烟日开次控烟咨询宣传活动资料，出版控烟宣1展 传栏资料。 年度计划和总结4.1 4.2 例会和专题研究会资料健康教育科每年对各科室进行健康教育4.3 业务指导工作记录 15 三级指标 分值 评价要素评价方法及评分标准 医院提供材料 健康教育与健康促进 100 查有关报表统计记录，能够按时向上级业务主管部门上报健教工4.