健康档案的建立与管理

1、第十章 健康档案的建立与管理,第一节 建立社区居民健康档案的目的,建立社区居民健康档案的目的,掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医学服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 为司法工作提供依据,第二节 居民健康档案的基本内容,一、个体健康档案,居民个体健康档案记录与居民有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况 ，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。,一、个体健康档案,个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problem oriented medical record

2、，POMR），由美国Weed等人于1968年首先提出。,个体健康档案的格式,封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡,表10-1个体健康档案封面,自费 公费 合作医疗 基本医疗保险 个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档 医生 建档日期,表10-2 备忘录,（三）个体基本资料内容,既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 生物学基础资料 预防医学资料,（四）健康问题目录,健康问题目录是健康档案的主要内容，所记

3、录的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将来怀会影响各体健康的问题。,表10-3 主要问题目录 第1页,表10-4暂时性问题目录 第1页,（五）病情流程图,病情流程图是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。,表10-5 病情流程图 第1页,（六）问题描述及进展记录,问题描述及进展记录是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录，问题描述及进展记录采用SOAP形式。,问题描述及进展记录（一）,S （subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。,问题描述及进

4、展记录（二）,O （objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。,问题描述及进展记录（三）,A （assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。,问题描述及进展记录（四）,P （plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。,表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例,（七）周期性健康检查记录,周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不

5、同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。,表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）,姓名 年龄 40 性别 女,注： 1年1次 1年4次,（八）保健卡,保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种卡。,二、家庭健康档案,封面 包括档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等项内容。 家庭基本情况 家系图符号说明 家庭功能评价 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料,表10-8 家庭基本情况（一）,表10-9 家庭基本情况（二）,三、社区健康档案,（

6、一）社区健康档案的基本内容 社区健康档案（community health record）是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。社区健康档案内容主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况统计分析等。,社区健康档案的基本内容,1. 社区基本资料 （1）社区地理及资料分布图： （2）经济状况 （3）卫生资源 （4）社区人口资料：包括人口数量年龄及构成、社区0-14岁及65岁以上负担人口构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。,表10-10 社区人口年龄、性别构成比,表

7、10-11 社区文化构成,表10-12社区家庭结构构成比,表10-13 社区婚姻状况构成比,2. 社区人口统计资料,出生统计与死亡统计常用指标 疾病统计常用指标 社区卫生服务状况,（一）出生统计与死亡统计常用指标 1. 出生率：社区人口出生率是指社区在一定时期内（通常是一年）出生（活产婴儿）人数与同期社区平均人口数之比，一般以千分率表示，公式为：,出生率=,某时期内或产婴儿数,同期平均人口数, 1000,（一）出生统计与死亡统计常用指标 2. 计划生育率：社区计划生育率是指一定时期内符合计划生育要求的活产儿数占同期出生的活产儿数的比例，一般以百分率表示，公式为：,符合计划生育要求的活产婴,同期

8、内的活产婴儿数,计划生育率=, 100%,（一）出生统计与死亡统计常用指标 3. 死亡率：社区人口死亡率是指社区在一定时期内（通常是一年）死亡人数与同期社区平均人口数之比，公式为： 某时期内死亡人数 死亡率 = k 同期社区平均人口数 k= 100%，1000 ，或10000/万，,（一）出生统计与死亡统计常用指标 4. 死因构成：表示某类死亡的人数与同期社区内总死亡人数之比，公式为：,因某类死因死亡人数,同期社区总死亡人数,某类死亡构成比=,100%,（一）出生统计与死亡统计常用指标 5. 死因谱：各类死因构成按由高到低排列即组成社区死因谱，根据死因顺位次序，可以了解社区主要死亡原因，为制订

9、预防保健重点措施提供依据。,（六）出生统计与死亡统计常用指标 6. 人口自然增长率：表示某一时期内（通常是一年）因出生和死亡而引起的人口自然波动。公式为： 人口自然增长率=出生率死亡率,（二）疾病统计常用指标 1. 发病率：社区人口某病发病率是指社区在一定时期内（通常是一年）某种疾病新发病人数与同期平均人口数之比。公式为：,某时期内某疾病新发病人数,同期社区平均人口数,发病率=, k,k= 100%，1000 ，或10000/万，,2. 患病率：社区人口患病率是指社区在某时点或时期内，被检人数中的现有病例数，公式为：,k= 100%，1000 ，或10000/万，,时期患病率=,受检人数,某时

10、点某疾病病例数, k, k,受检人数,某时点某疾病病例数,时点患病率 =,（二）疾病统计常用指标 3.病死率：表示一定时期内（通常是一年） 因患某病的死亡人数占患该病 的全部病人的比例，一般以百 分率表示。公式为：,同期患该病的人数,某时期内因某病死亡人数, 100%,病死率=,疾病统计常用指标 4. 生存率：指在接受某种治疗的病人或某病患者，经若干年随访（通常是1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例，公式为： 随访满n年尚存活的病例数 n年生存率= 100% 随访满n年的病例数,（二）疾病统计常用指标 5. 疾病谱：社区内各种（类）疾病的病例数占社区全部病例数的构成比，按由高到低排列即组

11、成社区疾病谱，可以了解到社区居民健康的主要问题，为制订重点疾病预防计划提供依据。,（三）社区卫生服务状况 1. 卫生服务机构：包括 （1）医疗保健机构：如医院、防疫站、私人诊所。 （2）福利机构：如福利院、敬老院。 （3）医疗教育机构：如医学院校、护士学校。,表10-14 社区卫生服务机构一览表,社区卫生服务状况,2. 社区卫生服务统计：包括： 每一次的门诊量、门诊服务内容分类； 家访次数、家访原因、家访问题分类及处理； 转诊次数、转诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理；,社区卫生服务状况,2. 社区卫生服务统计：包括： 会诊人次、会诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理； 社区卫生服务与公众之间的

12、关系； 社区卫生服务的性质及构成，如预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务人次及构成比。,第三节 社区居民健康档案的管理,一、健康档案建立过程中的管理,健康档案建立过程中应遵循的原则 逐步完善的原则 资料收集前瞻性原则 基本项目动态性原则 客观性和准确性原则 保密性原则,一、健康档案建立过程中的管理,健康档案建立过程中的管理措施 加强全科医生对建立健康档案重要性的认识 制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为 建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度 制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合,二、健康档案使用过程中的管理,健康档案的存放与查找 健康档案的合理使用 健康档案在教学和科研中的使用,第四节 计算机在健康档案管理中的作用,计算机化健康档案系统的优点,操作更简便、快捷 灵活的输出功能