PICC置管置管前评估【培训调研】

1、PICC置管置管前评估放疗三病区许林萍,1,精编课件,PICC经外周插管的中心静脉导管,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年,2,精编课件,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,3,精编课件,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同 样适用儿童,4,精编课

2、件,禁忌症,不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征,5,精编课件,诊断与治疗方案,确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案,6,精编课件,了解PICC的既往史和禁忌症,1.在预定插管部位有放射治疗史 2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道-不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏,7,精编课件,血管的选择,首

3、选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,8,精编课件,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉20-30mm 2000-2500 ml/min,9,精编课件,PICC置管评估,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短

4、 穿刺难易毒,穿刺部位的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育,病人情况的评估,合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5

5、、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,评估,10,精编课件,输液目的,液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他,11,精编课件,PH值是指氢离子浓度的负对数值 表示溶液或体液的酸碱性,药物性-pH值,12,精编课件,血液pH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管,13,精编课件,药物性质渗透压,渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其 大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质

6、的分子 量半径等特性无关。 正常人血液的渗透压: 280- 295mOsm/L 低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,14,精编课件,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压 阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,15,精编课件,影响皮肤/静脉完整的药物,类固醇皮质激素 化疗药物,16,精编课件,INS实践标准 不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：

7、持续腐蚀性药物化疗 超过10葡萄糖和/或5蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物,17,精编课件,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法 等渗溶液240-340 mOsm/L 渗透压的最大值 500 mOsm/L 正常PH值5或 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物 非发泡剂 发泡剂,18,精编课件,病人情况的评估,年龄性别 疾病状况 活动状况 病人的配合程度 心理状况 病程 病人准备 教育,19,精编课件,疾病状态,心脏疾病/水肿 静脉不明显 刺激性心血管药物 液体过剩 糖尿病 神经系统 高危感染 肿瘤 化疗 白血球计数减

8、少 免疫抑制 感染机率增加 乳癌术后 循环受阻,20,精编课件,风险评估,感染 风险 年龄 疾病 药物 营养不良 压力 住院日延长或长期疾病 凝血机制紊乱 危险因素 血小板计数（PLT) 抗凝治疗 PT/APTT,21,精编课件,病人教育,条件 提供足够的信息以让患者作出决定 评估病人作决定的能力 无强迫 拒绝治疗,22,精编课件,知情同意,医院应规定谁将签署知情同意书 *有效地知情同意书 1.病人和家属必须获得充分的信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊治疗,23,精编课件,拒绝PICC治疗同意书,病人有权利接受或拒绝治疗 拒绝PICC治疗同意书的内容 拒

9、绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式,24,精编课件,病人准备,心理准备 年龄 治疗目的 期限 长期输液的可能 治疗方式 各种输液工具的可能 穿刺过程 活动的影响,25,精编课件,穿刺部位评估,皮肤解剖 静脉解剖 相关组织结构 穿刺点选择 颈部静脉 静脉评估,26,精编课件,手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300 ml/分 锁骨下静脉1 - 1.5 L/分 上腔静脉2 - 2.5 L/分,不同部位血管的回血流量,27,精编课件,头静脉,贵要静脉,正中静脉,第三选择,首选,次选,28,精编课件,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的P

10、ICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,29,精编课件,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,30,精编课件,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉,31,精编课件,穿刺部位的选择,IN

11、S实践标准 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配 插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），是一种医疗行为,32,精编课件,穿刺部位的评估,评估包括： 两侧手臂静脉状况 周边组织状况 皮肤完整性 禁忌症 排除颈内锁骨下穿刺的可能性 整体评估 *既往有锁骨下静脉穿刺史的一 侧手臂不作首选,33,精编课件,最佳静脉,柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及 易固定 无静脉瓣,34,精编课件,穿刺限制,乳癌根治术后术侧手臂 动静脉瘘 疤痕静脉 静脉完整性 皮肤完整性 肥胖 脱水,35,精编课件,医护人员评估,专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测,3