无创通气操作中常见问题及处理

1、无创通气常见问题及处理,成人危重症监护救治中心,无创通气的概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,无创通气的概念,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末

2、正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,无创通气的概念,IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP,BiPAP与BIPAP的区别,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自

3、主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,持续气道正压，CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T),S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。 CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,模式,支持压力与潮气量,750 850 1000,病人吸气努力与潮气量,面罩的几种类型,面罩的几种类型,面罩的几种类型,无

4、创通气的临床应用,短期目标： 缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止器官插管或延缓器官插管,无创通气目标,长期目标： 改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命,无创通气应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,无创通气适应症,COPD急性加重期和稳定期 有

5、创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245

6、mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创通气禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,无创正压通气的优缺点,无创正压通气在呼吸衰竭中的地位,中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,COPD急性加重期 无创通气的选择标准 中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血

7、症(PaCO245-60mmHg) 呼吸频率25次/分 COPD稳定期 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗,中华内科杂志 2001;7:489,AECOPD (cont),p=0.002,Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40.,Invasive ventilation rate (%),Intubation rate Early use NIPPV vs. Control,AECOPD,MINERVA ANESTESIOL. 2005;71:249-53,AECOPD (cont),Respir Care 2007;52(5):568 578.,中华医学会重症医

8、学分会,AECOPD (cont),NPPV是AECOPD的常规治疗手段。推荐级别：A级 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,AECOPD (cont),Sequent

9、ial invasive to noninvasive ventilation in COPD,中华结核和呼吸杂志. 2006; 29: 14-18.,Pulmonary infection control window,Duration of Invasive Mechanical ventilation,Hospital Stays,Days,p = 0.026,p =0.003,Conventional,NIV,Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:7076,NIV Protocol vs. Conventional Weaning Methods,A

10、ECOPD (cont),中华医学会重症医学分会,AECOPD (cont),对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。推荐级别：D级 无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。 推荐级别：B级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。 推荐级别：B级,Severe COPD in stable stage,对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗与对照组(各20例，观察2年)比较能够改善稳定期重症COPD患者的呼吸功能(FEV1: 0.58

11、0.14L vs. 0.460.06L, p0.05; 6MWD: 21345m vs. 12723m, p0.01)，降低再住院次数(1.40.4次/年 vs. 3.90.3次/年, p0.01)，疗效肯定,Eur Respir J. 2003; 22: Suppl, 38s46s 中华结核和呼吸杂志. 2007;30(10):746-750,Severe COPD in stable stage (cont),Economic analysis of Domiciliary NIV for recurrent acidotic exacerbation of COPD patients,T

12、horax 2003;58:867871,Severe COPD in stable stage (cont),Respir Care 2004;49(1):7287.,有创与无创的序贯治疗,肺部感染控制窗 支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影 SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一项 体温较前下降并低于38C 外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/ mm3以上 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下 结果 序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组,中华结核和呼吸杂志 2000;

13、4(23):4,212-6,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加 胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,Asthma,对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能 但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的病死率，不建议将NIPPV作为常规医疗手段应用于重症哮喘患者,Co

14、chrane Database Syst Rev. 2005; 25(1):CD004360.,Asthma (cont),有创机械通气治疗宜采用小潮气（6-8ml/kg）、慢通气（10-15次/分）和长呼气（吸/呼比1/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEP水平不宜过高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺动态过度充气（DH） 如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好,Thorax. 2003;58;83,Cardiogenic pulmonary edema,现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺

15、水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（Grade B）,Lancet. 2006;367:1155-1163 Thorax. 2002; 57:192-211,因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP) /PEEP 使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006;28;10(2):R69,Efficacy of

16、 NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006

17、; 10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,Cardiogenic pulmonary edema (cont),如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转 但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响 因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式,Lancet. 2006;367:1155-1163,31.12.2020,Immunosuppressed diseases,近年来国

18、外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理想的疗效 现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU住院时间，具有良好的应用前景,Eur Respir J. 2003; 22: Suppl 47, 31s37s Intensive Care Med. 2006; 32:361370,31.12.2020,47,Conclusion,CHEST 2007; 132:711720,Conclusion,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,Conclus

19、ion,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,31.12.2020,50,Conclusion,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,51,A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction-Dr. Lixin Xie Said,Conclusion,无创呼吸机通气的成功因素,早期介入 耐心训

20、练病人 仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症 必要时使用湿化器 全面的培训计划,无创通气成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高 上机1-2小时后，PaCO2改善,失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,BiPAP呼吸机的设置,模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量 调整 BPM以保证最低通气量 设置报警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-

21、34cmH2O 设定压力报警延迟(30秒),使用无创呼吸机之前,正确选择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除 正确连接呼吸机 为病人选择最合适的鼻/面罩和头带 亲自试机，体会呼吸机的工作性能 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,无创呼吸机的撤离,患者舒适 临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或PS 马上撤机：单纯吸氧,无创呼吸机的撤离,无创呼吸机重新上机,撤机失败的原因： 上机时间过短 撤机过快 对病情预估不足 白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持 临床表现： RR 30 bpm 动用辅助呼吸肌

22、肉 胸腹矛盾运动,目前面临的问题,尽管NIPPV已经比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题。 1.应用指征 2.操作程序 3.如何提高疗效 4.依从性 5.其他,临床应用工作程序,NIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,对病人及家属的交代工作,需要解释的内容： 1)用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的: 2)解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏

23、气接口的作用: 3)解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转: 4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气:,对病人及家属的交代工作,5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果: 6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出: 7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用: 8)保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结。,NIPPV连接方

24、式,1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。 2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法有“四点固定”和“三点固定”两种。 3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。 4.如病人不能立即适应鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机,呼吸机的相关问题,1.鼻面罩的选择 选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。,大小：用鼻

25、/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方， 嘴轻微张开,鼻面罩的选择,类型： 神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩 神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩+下颌带,材料： 如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去。 如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）,鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较,ProfileTM Lite,特点： 双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层 内置瓣膜置于鼻周，加强固定 使用： 塑形方法： 在80热水中浸泡4分钟 在冷水

26、中浸泡10秒钟 连接病人5分钟后塑形完成 鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准,特点： 双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力 多档可调额托，选择最合适的压力支撑点 双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性 可脱卸快速搭扣,ComfortSelectTM,使用： 鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方 只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准,Image3TM,特点 三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性 快速搭扣 三角式六点头带，增加稳固性 可选配胃管密闭垫 使

27、用 面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开 头带不应过紧,鼻面罩上开孔的问题,鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的12个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性。,面罩漏气的影响,面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。,中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869,氧流量与面罩内对应氧浓度关系,2.阀门的选择 呼吸气孔 漏气接头 平台阀等,呼吸机的相关问题,1)使

28、用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。 2)平台阀能更为有效的减少面罩内CO2的分压，避免CO2的重复呼吸。 3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果和人机协调性较好。 4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。 5)方向问题。,中华结核和呼吸杂志2005:28(12)876-877,呼吸机的相关问题,3.空气过滤装置 1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。 2)空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将

29、会明显下降。如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。,呼吸机的相关问题,呼吸机的相关问题,4. 加温加湿问题： 1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPV时通气量大，流速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。 2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度28，相对湿度100%。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度2932，相对湿度100%。 3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。,呼吸机的相关问题,5.胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩

30、专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。,常用通气参数设置,中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134,模式：S/T IPAP：初始设置为6cmH2O，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，直到潮气量足够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O。 EPAP：初始设置为4cmH2O，每隔5-10分钟上调1cmH2O，直到病人觉呼气有些困难，再回调1-2cmH2O，但必须保证SpO2在90-95%以上。在调高EPAP的同时，同步调高IPAP，以保证足够的通气量。,通气参数设置中细节问题,FiO2：3L/min以上，保证SpO

31、2在90-95%以上。 BPM：8-12次/分，保证病人的最低通气量。 Ti：根据后备通气频率计算，保证I:E在1:1.5 Rise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适,通气参数设置中细节问题,检查故障的一般规律,1)按照报警系统提示的问题进行检查 2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。 3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。,患者方面出现的常见问题,1.PaCO2持续增高： 2.PaO2持续不升： 3.面罩漏气： 4.患者不耐受： 5.镇静剂： 6.排痰。,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显

32、CO2潴留改善不明显,常见问题,呼吸困难症状加重,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 其它非医学因素（经济）,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气 及时清除管道积水、调整合适的湿化温度 维修,低氧血症改善不明显,原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过

33、多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,解决方法： 适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因： PS不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？,解决方法： 增大PS 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗,鼻/面罩的管理,漏气过多 口部漏气 面罩、下颌带 鼻/面