血细胞形态学讲义

1、血细胞形态学讲义,血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法,通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法,形态学检查方法的价值,发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础,形态学检查方法的局限性,不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能,内 容,第一部分 标本制作 第二部分 单个血细胞形态 第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比 第四部分 正常骨髓报告书写,第一部分,标 本 制 作,一、骨髓血细胞检查适应症,患者多次检查外周血有异常 患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 查

2、明感染的原因 查明恶性肿瘤有无转移 助诊类脂质沉积病 对血液病进行鉴别诊断和疗效观察,二、血液和骨髓标本的来源,一般在髂前上棘或髂后上棘穿刺，必要时行胸骨穿刺，儿童还可以选择胫骨。骨髓穿刺成功的标志：抽吸骨髓时患者感锐痛，骨髓液外观红色粘稠性、有骨髓小粒、油滴。如稀薄白色油滴状见于典型的再障，乳白色见于骨髓坏死。显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等,三、血液和骨髓标本的制作,见幻灯,四、血液和骨髓标本的瑞氏染色,选取长短厚薄适宜的涂片 （骨髓2张、血片2张）进行瑞氏染色。瑞氏染液：缓冲液1：2时间1小时，小水流冲洗，自然凉干后备检。瑞氏染液含美蓝和伊红两种成

3、分，美蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞 浆），染成兰色；伊红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成红色,光学显微镜使用,显微镜使用注意事项 低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级；骨髓增生程度；估计小粒造血细胞面积；计数全片巨核细胞数目；寻找瘤细胞团。 油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态,小粒分级（1,肉眼及低倍镜下观察： （-） 无骨髓小粒 （+） 骨髓小粒稀疏，相隔较远 （+）骨髓小粒较密集，涂片后于血膜尾部甚易发现 （+）骨髓小粒十分密集，彼此紧密相连，涂片后于全片都易发现,小粒分级（2,显微镜（100 倍油镜）： 估计小粒造血细胞面积：各种细胞

4、（除脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百分比，结果取10个小粒的平均值，在正常骨髓中，小粒造血面积50-75%。如骨髓小粒全部为脂肪细胞占据，按理为 0%，但为避免绝对化，应记录5%，同理如骨髓小粒全部为造血细胞，按理,小粒分级（3,为100%，应 记录95%。 细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。造血细胞为幼稚粒、红细胞；非造血细胞为脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等,小粒分级（4,临床意义： 骨髓小粒：正常骨髓中+-+；急、亚急及慢性粒细胞白血病和红白血病多为（+）或（+），淋巴细胞白血病多无粒、无油。 骨髓小粒造血面积及细胞成分：慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为

5、主，造血细胞很少；各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以造血细胞为主,油滴分级（1,） 无油滴 （+） 油滴少且小，呈细沙状，均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴 （+）油滴稍多且大，有的直径达1mm以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易干燥。 （+）油滴聚集成片,油滴分级（2,临床意义： 慢性再障：最为多见，达+或+，各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+） 正常骨髓一般（+,增生程度分级,增生程度 RBC与有核细胞之比 常见病 增生极度活跃 1:1 各类白血病 增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫 增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障 增生极度减低 3

6、00:1 急性再障 、急停,第二部分,正常血细胞形态,一） 骨髓血细胞分化,正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认,1-1 血细胞成熟过程规律,胞体：大小 巨核 小大 胞浆：细胞越幼稚，蓝色越深；细胞越成熟，染色越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒细胞、巨核细胞成熟度。 胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅蓝（中幼）-粉色 颗粒变化：由无颗粒（原始）-噬天青颗粒（早幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒）。

7、 胞浆量： 有少-多,胞核：体积：有大-小，成熟红细胞无核 染色质：细致疏松-粗糙紧密快状 核膜：不显著-显著 核仁：清楚-不清-消失 胞浆与胞体体积之比： 大-小 细胞发育成熟过程：由原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞,以红细胞系统的成熟过程为例,1-2单个血细胞观察顺序,细胞大小、形状 胞浆量多少、颜色、颗粒、 细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）、核仁数目、大小。 核、浆比例,二）：各系列各阶段细胞形态,1 红细胞系统：临床四阶段划分（有些学者提出六阶段划分） 正常骨髓中约占15%-25,原始红细胞,细胞圆形或椭圆形，直径1525m，胞核圆形或椭圆形，居中，染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁

8、23个，胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染，无颗粒，有钝伪足。0.03-0.05,早幼红细胞,圆形，直径15-18m，核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失，胞浆量增多，蓝色，无颗粒。0.92-0.41,中幼红细胞,胞体圆形，直径818m，核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状，核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色。7.41-1.91,晚幼红细胞,直径713m，核圆形，偏位明显，染色质凝聚成大块或团块状，甚至固缩不能看出任何结构（碳核），胞浆量增多，淡灰或粉红色。10.75-2.36,巨幼贫（Meg,叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼细胞， 分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、

9、晚巨幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松,成熟红细胞,呈双面凹圆盘形，直径7-8m，中央为1/3淡染区,病理情况下成熟红细胞形态,H-J小体,成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1m暗紫红色小体 。 见于HA、MDS、MEGA,异形性红细胞,红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一。见于HA,球形红细胞,小而实心，中心浅染区消失，见于HS,多嗜性红细胞,胞浆灰红或灰兰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见,Cobat环,淡紫红色线条，“8”形，圆形。多见于HA,椭圆

10、形红细胞,见于遗传性椭圆形红细胞增多症,口形红细胞,红细胞中心一条苍白裂隙，似金鱼嘴,泪滴形红细胞,多见于骨髓纤维化,红细胞大小不均,同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍 ，多见于HA，MDS、MEGA等,点彩红细胞,红细胞胞浆有许多大小不一，形状不整嗜碱性点状物,靶形红细胞,红细胞周边、中央着色深，间隔空白带，见于地贫,小细胞低色素）中心浅染,成熟红细胞中浅染区扩大， 多见于IDA、MDS（RAS）、地中海贫血、慢性感染,红细胞缗钱状排列,红细胞沿长轴一个个 相联，多见于浆 细胞疾病,2 粒细胞系统,在正常骨髓中约占45%-75%，嗜中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于

11、5%，嗜碱性粒细胞小于1%嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等；嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病,粒细胞系统,原始粒细胞 早幼粒 中幼粒 嗜中性中幼粒嗜酸性中幼粒嗜碱性中幼粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核,原始粒细胞,胞体圆形或椭圆行，直径1220m，胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏，染色质淡紫红色细颗粒，细颗粒网状，均匀平坦，淡兰色小核仁3-5个，外凸，胞浆量少，天兰色透亮，无颗粒（1型），细小颗粒，绕核1/2，（2型）约占1-2,早幼粒,胞浆出现粗大嗜天青颗粒， 胞核圆形，偏于一侧，染色质粗网状，核仁1-4个或消失，胞体

12、较原始细胞大，胞浆稍多 约占1.570.6,中幼粒,胞浆出现特异性颗粒 嗜中性中幼粒：粉黄底色，不透亮，约占6.49+-2.04%。 嗜酸性中幼粒：大小一致，圆形颗粒， 灰黄色 嗜碱性中幼粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上,胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，核偏于一侧，肾型或半圆型，染色质粗网状，凝聚，核仁消失,晚幼粒（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性,直径10-16m，胞核肾型，有凹陷，凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核。约占7.9+-1.97,杆状核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性,直径10-13m，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4，染色质凝固块状。 约占

13、23.72+-3.5,分叶核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性,直径10-13m，核呈分叶状，3 叶，很少4叶，叶与叶之间有一丝相连或断开，染色质块状，分叶小于2叶，见于pelger-huet畸形，粒细胞分叶能力减退，（MDS），分叶大于5叶，见于 Meg A 约占9.44+-2.92,3 淋巴细胞系统,原始淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10-20m，核居中，略偏位，有切迹，染色质深紫红色，粗糙，正副染色质不透亮，排列成粗网状，核仁模糊1-2个，有凹陷，胞浆天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒 （正常骨髓中见不到，多见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病,幼稚淋巴细胞,体积与原淋相似，胞核有小凹陷，染色质粗糙，核

14、仁消失，胞浆淡兰色，偶有少许嗜天青颗粒（ALL，CLL,成熟淋巴细胞,直径5-18m，染色质致密块状，有假核仁，胞浆量少，兰色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞，胞浆量多。存在于正常骨髓中，约占15%-25,4 单核细胞系统,原始、幼稚、成熟阶段，在正常骨髓中仅见成熟单核细胞 原始单核细胞：不规则形或圆形，直径14-25m，胞核不规则，有折叠扭曲，染色质纤细网状，紫红色 ，核仁大，1-3个，胞浆灰兰色，浅兰色 ，似毛玻璃，不透亮，有伪足，有时有内外浆，无颗粒，（见于单核细胞白血病,幼稚单核细胞,染色质纤细，有凝聚，或粗网状，核仁不清楚或消失，胞浆量多，灰兰色，许多细小沙砾状嗜天青颗粒，（见于急

15、、慢性单核细胞白血病,成熟单核细胞,胞体稍小，直径12-20m，核居中或偏一侧，形状不规则，染色质凝聚如筛底或粗线条状，不形成块状，胞浆量多，灰兰色，散布细小粉红色颗粒。（在正常骨髓中约占5-8,5 浆细胞系统,来源于B细胞 原始浆细胞：胞体15-25m，核 偏位于细胞一端，染色质粗颗粒网状， 紫红色，有核仁，胞浆灰兰色，近核处有一半圆形透明区，无颗粒。（见于浆白、MM,幼稚浆细胞,浆细胞样淋巴细胞）：染色质开始凝聚，呈车轮 状，无核仁，胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、MM,成熟浆细胞,椭圆形，直径8-20m，核圆形，明显偏位，染色质粗凝块，车轮状，胞浆丰富，灰兰色，无或少许

16、嗜天青颗粒，近核处明显半圆形空白区。在正常骨髓中约占3,原、幼浆细胞、多核浆细胞见于浆细胞疾病。 Mott细胞：胞浆中出现大小不等、蓝紫色或肉红色的小球体，形如桑葚，又称桑葚细胞。为MM一种罕见类型。 Rusell小体：浆细胞的胞浆内出现若干个大小不等的肉红色小体，为球蛋白聚集产物，可能是内质网在分泌球蛋白过程中被阻塞而形成的，一旦形成此体，细胞很快死亡。 火焰状浆细胞：浆细胞的胞浆呈火红色或浓红紫色时，见于IGA型MM,6 巨核细胞系统,原始巨核：圆形或椭圆形，胞体20-45m，核圆形或椭圆形，有凹陷，折叠，染色质暗深紫红色，粗大颗粒，排列紧密，核仁1-2个，胞浆量少，深兰色，无颗粒。病理情

17、况下，小巨核（原始）外形不整齐，如撕纸状，有大小不一的伪足，（见于MF、MDS,幼稚巨核细胞,体积增大40-70m，胞核 多形，染色质开始凝聚， 胞浆增多，灰兰色，嗜天青颗粒，核仁不清,成熟巨核细胞,直径50-70m，胞核形状不规则，胞浆丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾状，胞浆或周边若干血小板（产板巨核）。否则为成熟无血小板形成巨核 正常骨髓中巨核数目7-133，平均36个,裸核,巨核细胞发育成熟后，胞浆解体形成血小板后，只剩一胞核,血小板,星形、逗点状、不规则形，直径2-5m， 淡兰色，胞浆有淡紫色小颗粒，病态时有巨大血小板，直径25-50m（MDS、MF,病理巨核,单元核小巨核 双圆核小巨核

18、 多圆核巨核 多分叶巨核 淋巴样小巨核 多见于MDS、M7、CML、全髓细胞白血病,7 骨髓中其它正常细胞,成骨细胞：数个或成堆出现，椭圆形，直径25-40m，核圆形，偏一侧，染色质深紫红色，粗颗粒，核仁小，浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状，距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜天青颗粒,破骨细胞,骨髓中最大多核细胞，外形多不规则，周边不整齐，如撕纸状，2-数十个核，每个核1-2个核仁，染色质粗网状，胞浆丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大不均一、分布不均的嗜天青颗粒。 与多核巨核细胞鉴别,多核巨核细胞,胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚,破骨细胞与多核巨

19、核细胞鉴别,相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗粒，多核。 不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯状，胞浆颗粒大小不一、分布不均匀，核索条状。多核巨核细胞周边较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫红色、浓聚,网状细胞,形态多样，周边不整，撕纸状，长轴25-50m，胞核大小一致，圆形、椭圆形，染色质紫红色粗网状，有核仁，胞浆丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒,吞噬细胞,网状细胞吞噬细胞色素或颗粒、血细胞等,组织嗜碱细胞,又称肥大细胞，圆形、椭圆形、不规则形 、带状、蝎尾状，直径5-30m，胞核圆形或椭圆形，直径7-10m，染色质粗网状，无核仁，胞浆淡染或无色，充满圆形、大小相同、

20、直径0.3- 1.5m，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上，核要比周围染色浅,退化细胞,有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。 呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞，ALL时较多，有助于ALL诊断,红细胞造血岛,中央为组织细胞，周边绕以有核红细胞,Auer小体,胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体，结构均匀一致。 细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一。 急性粒细胞白血病时，这种小体较粗，急性单核细胞白血病较细，急性淋巴细胞白血病缺如，APL可有多量的Auer 小体，如束柴状,晚幼红和淋巴细胞鉴别,尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别： 相同点：胞体

21、小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。 不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。 多见于IDA、AA,正常骨髓有核细胞构成比,第三部分,粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-75%，各 阶段比例：原+早2.2%（5%） ，中性中幼粒约62%，中性晚幼粒约82%，中性杆状核约234%，中性分叶核约93，嗜酸性粒细胞（中幼粒-分叶核）5%，嗜碱性粒细胞（中幼粒-分叶核）0-1,红细胞系统；占骨髓有核细胞百分比15-25%，原始红细胞约0.2-1.3%，早幼红约0.5-2.4%，中幼红约10%，晚幼红约10%，幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态。 G/E=2-4/1,淋巴细胞：在正常骨髓中，见不到原、幼淋巴细胞，只见到成熟淋巴细胞，约占骨髓有核细胞15-25%。 单核细胞：同样，在正常骨髓中见不到原、幼单核细胞，只见成熟单核细胞，约占骨髓有核细胞5%左右,巨核细胞系统：正常骨髓涂片（1.5x3cm） 巨核细胞数目7-136个，分原