最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0课件

1、最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,1,中心静脉置管术,ICU,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d P

2、iCCO,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,7,如何选择穿刺部位,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因

3、、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,颈内静脉穿刺置管术,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉

4、含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,穿 刺 法,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖

5、图谱0,穿刺步骤（seldinger法,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,注意事项,a. 进针深度: 一

6、般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置主动脉弓水平,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要

7、是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接

8、头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳

9、性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,CRBSI发生机制,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,33,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Ji

10、menez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,34,CRBSI致病菌,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个

11、导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非C

12、RBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469

13、-75,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection:

14、 a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,手部清洁,1977以来, 共有7项

15、前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions,对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,最

16、新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS,JAMA 2001, 286: 700-7,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置

17、导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,锁骨下静脉穿刺置管术,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管

18、或用于大静脉营养,特点,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸

19、骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,股静脉穿刺置管术,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,55

20、,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹

21、部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂

22、。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,1、向病人解释，签字。 2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向

23、下致第三肋间隙（ 4555cm ）。 股静脉：放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,PICC病人的护理 1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发

24、生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：口服抗生素，做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,3、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,4、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔出,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下

25、股静脉含解剖图谱0,5、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,70,深静脉置管技术的临床应用,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0

26、,血液净化,置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,A,V,血流方向,管腔,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,常用的血液净化方式,血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2

27、-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测

28、CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,波形,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环 v波

29、 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值， 代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。 y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,数值,在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510

30、cmH20。 若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,病理学意义,1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。 2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。 3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指

31、标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,容量负荷试验,定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,常用液体,NS 5%GNS 人工胶体,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,输液速度,没有硬性规定 使用输液泵 SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含

32、解剖图谱0,监测,连续监测BP、HR、CVP 警惕肺水肿 关注突发变化,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,判断标准,CVP 2mmHg, 继续快速补液 CVP 2-5mmHg，暂停补液 CVP 5mmHg，停止快速补液,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,95,PiCCO临床应用,正确的监测才能进行正确的治疗,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,循环状态如何？ 心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与

33、病人的临床状况是否相符和？ 病人是否需要补充液体还是减少液体？ 是否可以停止、缩短或避免机械通气？ 心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？ 后负荷如何,正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,心血管状况如何？ 心输出量（CO） 前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW,PiCCO技术参数能

34、回答以下问题,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,什么是PiCCO,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,什么是PiCCO技术,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV

35、 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,PiCCO的连接,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,101,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046,最新深

36、静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,导管连接,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,PiCCO监测参数的临床意义,最新深静脉穿刺置管术颈内锁

37、骨下股静脉含解剖图谱0,PiCCO的临床价值,循环状态,心功能,前负荷,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,已经证实血液动力学不稳定 能为病人做些什么,第一步: 容量管理,目的,监测关键是什么,改善心输出量（ CO,Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign,如何改善心输出量,改善心输出量,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,106,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,Frank-Starling mechanism,改善心输出量（ CO,监测关键

38、是什么,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,107,改善心输出量（ CO,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,SV,Preload,Poor contractility,Normal contractility,target area,volume responsive,volume overloa

39、ded,108,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,改善心输出量（ CO,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,SV,Preload,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,109,改善心输出量（ CO,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,V,V,V,SV,SV,SV,P

40、reload, CO and Frank-Starling Mechanism,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心输出量（ CO,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量的前负荷参数 容量反映值和灌注压,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,111,监测前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,112,Kumar et al., Crit Care Med 2

41、004;32: 691-699,112,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,113,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,113,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,灌注压 CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 20

42、06;354:2564-75). 压力不是容量,影响因素: 心室顺应性 导管的位置 (PAC) 机械通气 腹腔内高压,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,115,监测前负荷,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,116,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,P

43、ulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,117,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,118,胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Bl

44、ood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,119,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml,ITBV

45、= 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,GEDV (ml,ITBV通常是GEDV的1.25倍,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,120,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,

46、容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,122,Intrathoracic pressure Venous return to left and right ventricle Left ventricular preload Left ventricular stroke volume Systolic arteria

47、l blood pressure,Intrathoracic pressure Squeezing “ of the pulmonary blood Left ventricular preload Left ventricular stoke volume Systolic arterial blood pressure,PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸气,Reuter et al., Ansthesist 2003;52: 1005-1013,容量反映值的生理学意义,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静

48、脉含解剖图谱0,123,SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,SVmax SVmin,SVV,SVmean,监测前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large,EDV1,EDV2,SV1,SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好

49、的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV,监测前负荷,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,监测前负荷,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,PPmax PPmin,PPV,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,126,监测前负荷,SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV / PPV可用

50、于预测扩容治疗对每搏量的提高程度,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,127,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能,最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱0,肺水,血