施贵宝_基础用药.ppt

1、二甲双胍(格华止)2型糖尿病的基础用药,中国人民解放军总医院内分泌科 杨国庆,2008ADA/EASD糖尿病管理共识：新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终,一经诊断： 生活方式干预 + 二甲双胍,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,第二步,第一步,第三步,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 无低血糖 水肿/CHF 骨质流失,生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b 无低血糖 体重下降 恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,首选：充分验证的核心

2、治疗,注：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c，直至HbA1c7%，其后至少每6个月检测1次。如果HbA1c7%应该改变干预方式。 a 除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。 b缺乏明确的安全性临床资料,DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111,次选：尚未充分验证的治疗,2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、

3、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5,3个月后HbA1c6.5,超重/肥胖患者（BMI24,饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、 噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5,非超重患者（BMI24,治疗2型糖尿病的关键因素,纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足 全面控制血糖：空腹和餐后 体重的控制 防治并发症,2型糖尿病的发病机制,Michael Stumvoll,et al.Lancet 2005; 365: 133346,胰岛素抵抗和胰岛素分泌的关系,二甲双胍(格华止)的作用机制:针对2

4、型糖尿病的病理生理,DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40,二甲双胍(格华止)有效改善胰岛素抵抗,DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40,治疗2型糖尿病的关键因素,纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足 全面控制血糖：空腹和餐后 体重的控制 防治并发症,HbA1c FPG PPG,血糖控制目标,IDF亚太区指南: HbA1c6.5 ADA 2008年诊疗标准: HbA1c7.0（如无明显低血糖则尽量降至正常 6%） 2007版中国

5、2型糖尿病诊治指南: HbA1c6.5,Asian Pacific Recommendations 4th Edition 2005 Diabetologia (2008) 51:811. 中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22,控制空腹血糖+餐后血糖推动A1C治疗达标6.5,血糖控制目标及状态分类,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22,肝脏胰岛素抵抗：肝糖输出增加致空腹高血糖,DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687,空腹高血糖：肝糖产生增加,DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687,7

6、8,Mitrakou A et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390,葡萄糖产生速度,g/5 h,葡萄糖餐后肝糖输出未被抑制：餐后血糖升高的原因之一,葡萄糖消失速度,100,50,0,75,正常,糖尿病,其它组织,尿液,正常,糖尿病,肝糖产生,100,50,0,来自于口服葡萄糖 的葡萄糖量,20,P0.001,P0.01,75,98,96,18,二甲双胍(格华止)降糖机制全面，疗效有保证,Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-233. DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab.

7、1991;73(6):1294-1301. Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002;137(1):25-33. Kirpichnikov D, et al.InMolecular andCellBiologyofType2Diabetes anditsComplications. 1998;14:161163,二甲双胍(格华止)有效控制空腹血糖,Holman RR., et al. N Engl J Med. 2008; 359(15):1577-1589,二甲双胍(格华止)控制餐后血糖疗效显著,Fry F, et al. Metabolism.

8、 1997;46(2):227-233,二甲双胍(格华止)-有效的降糖效用,DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111,治疗2型糖尿病的关键因素,纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足 全面控制血糖：空腹和餐后 体重的控制 防治并发症,肥胖是导致糖尿病相关死亡增加的独立危险因素,Yan et al. JAMA .2006;295:1908,治疗过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率,Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3,P0.05,Shari Bolen, MD, et a

9、l. Ann Intern Med. 2007;147:386-399,降糖药物中仅有二甲双胍不会增加体重,治疗2型糖尿病的关键因素,纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足 全面控制血糖：空腹和餐后 体重的控制 防治并发症,心血管疾病是糖尿病最常见的死亡原因,Brea E. et al. Drabeces Care. 2000；23：1119-1123,N=5818 随访10年,总死亡病例 n=2328,974/2328,降糖药物与CVD的循证医学证据,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998 / Lancet 199

10、8; 352: 83753 / JAMA. 2003;290:486-494 / Lancet 2005; 366: 127989 / Diabetes Care. 2008 May;31(5):1007-14,二甲双胍(格华止)保护大小血管的作用机制,Bailey CJ, et sl.Metformin:The Gold Standard. A Scientific Handbook:P136,英国前瞻性糖尿病研究,从1977年至1997年，长达20年的强化干预试验 在1977至1991年，征募了5,102 名新诊断为2型糖尿病的患者 中位随访10.0年，范围为6 20年 结果在1998年的

11、EASD巴塞罗那大会上公布 从1997年至2007年，长达10年的试验后续监测 每年随访试验生存人群 头5年是基于临床的监测 后5年是基于调查问卷的监测 结果在2008年EASD罗马大会上公布 中位总体随访时间为17.0年，范围为16 30年,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,二甲双胍-UKPDS证明具有大血管保护作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet 1998; 352: 85465,强化 (二甲双胍) vs. 常规血糖控制,HR (95%CI,危害比,任何糖尿病相

12、关终点,事件数,任何糖尿病相关终点的危害比,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,心肌梗死的危害比,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,全因死亡的危害比,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,早期二甲双胍治疗的后续效应,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,结 论,早期二甲双胍强化血糖控制带来的心血管获益可持续至随机化干预后10年 尽管强化治疗组与常规治疗组间的血糖控制差异在早期

13、就消失了，但患者的获益持续存在，即“后续效应” 在超重患者中，二甲双胍治疗后的持续获益显而易见,Holman RR et al. . N Eng J Med 2008; 359:1577,二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用,高血糖控制的联合治疗胰岛素联合二甲双胍,2型糖尿病较理想的治疗胰岛素联合二甲双胍,胰岛素联合二甲双胍,注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用,胰岛素,补充缺乏的胰岛素,二甲双胍,改善胰岛素抵抗,更有效降低血糖 减少胰岛素用量，降低低血糖风险 降低大血管并发症的风险，减少死亡率 有效控制体重,强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率,D

14、luhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3,P0.05,二甲双胍与胰岛素联合在确保同等降糖的同时减少低血糖风险,Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16911698,二甲双胍与胰岛素联合显著降低胰岛素用量，有效控制体重,Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16911698,二甲双胍与胰岛素联合有效控制体重，优于其他联合方案,Yki-Jarvinen H. Diabetes Care 2001;24: 758-67,二甲双胍与不同的胰岛素合用,二甲双胍

15、+连续胰岛素输注,改善血糖波动，显著减少31胰岛素剂量,Yu et al. Diabetes. 1999;48:2414-21,二甲双胍+4段胰岛素治疗,显著减少胰岛素剂量，不影响体重，更好地降低A1c,Aviles-Santa et al. Ann Intern Med 1999;131:182-8,二甲双胍+睡前中效胰岛素,显著降低HbA1c，不影响体重,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med. 1999;130:389-396,二甲双胍+睡前中效胰岛素,显著减少低血糖发生,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Int

16、ern Med. 1999;130:389-396,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,背景：所有降糖药中, 只有二甲双胍可以减少发病率和死亡率 研究者假设：T2DM长期用二甲双胍联合胰岛素强化治疗,有持续改善代谢的作用,因此能降低心血管事件发生率,Kooy, A., et al. The 67th Annual Scientific Sessions of ADA. Abstract Number: 0578-P,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,胰岛素或联合二甲双胍治疗的2型糖尿病：390例 平均：年龄 61yr，病程13yr，BMI：30， A1c ：7.9% 随机双盲对照分组

17、 胰岛素2段或4段安慰剂：194例 胰岛素2段或4段二甲双胍（中位剂量2163mg）：196例 终点 16周：血糖控制情况 48月：心血管事件和死亡率,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,全面改善血糖控制,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,改善血糖控制同时降低体重，减少胰岛素用量,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,显著降低胆固醇和LDLC水平,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,2007