内科护理学第四章第五节肝硬化的护理.ppt

1、第四章 第五节 肝硬化病人的护理,1,第五节 肝硬化的护理 知识点 肝硬化的病因病机、临床表现、护理措施。 案例导入 患者男性，43岁，患乙肝病史十年余，饮酒20年，4年前因反复鼻衄，发现血小板降低（30109），服用中药治疗。1月前无明显诱因出现精神亢奋、言语增多、睡眠减少、双下肢进行性水肿。尿量1000ml/天。体检：T：36.2，P：78次/分,R：19次/分，BP：120/70mmHg,肝掌(+）,颈前、胸前可见蜘蛛痣10余枚。主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音。腹部膨隆，软，无压痛，脾大，质硬，肝未触及，移动性浊音定水泡音(+），双下肢凹陷性水肿,实验室检查：血常规：WBC：16x109/

2、L，N:0.88. 胸片提示：右横膈抬高。 问题： （1）请写出护理诊断。 （2）应采取哪些护理措施,一、 概述 1、定义 肝硬化（cirrhosis of liver)是一种由不同病因长期、反复作用引起的肝脏慢性进行性弥漫性病变。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，并可出现多系统受累，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等一系列严重并发症。患者以青壮年男性多见，男女比例约为3.6 : 1 8 : 1,2、病因病机 肝炎病毒感染：主要是乙型肝炎病毒感染，其次为丙型或乙型加丁型重叠感染，其发病机制主要与肝炎病毒所造成的免疫损伤有

3、关，经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎演变而来。 慢性酒精中毒：长期大量饮酒者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接损害肝细胞、长期酗酒所致的营养失调等所致，称为酒精性肝硬化,药物或化学毒物：长期反复接触某些化学性毒物如磷、砷、四氯化碳等或长期服用某些药物如双醋酚丁、甲基多巴等，可引起中毒性肝炎，最终发展成为肝硬化。 血吸虫病感染：反复或长期感染血吸虫的患者，由于虫卵及其毒性产物在肝脏汇管区的刺激，引起汇管区结缔组织增生所致，称为血吸虫病性肝硬化,胆汁齡积： 循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎以及肝静脉或下腔静脉回流障碍 遗传和代谢性疾病：如肝豆状核变性、血色病、半乳糖血症和1-抗胰蛋白酶

4、缺乏症、糖原累积症等。 其他：自身免疫性肝损害、缺血性肝病、营养不良等。少数患者病因不明，称为隐源性肝硬化,3、病理病变 广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成和弥漫性结缔组织增生、假小叶形成,二、护理评估临床表现 （一）代偿期 早期症状轻，患者以乏力、食欲不振为主要症状，可伴有低热、恶心、厌油腻、腹胀、腹泻及上腹不适等症状。症状常与劳累有关，休息和治疗后可缓解。患者营养状况一般或者消瘦， 肝脏可轻度肿大，质中等度硬， 伴轻度压痛。脾脏亦可有轻、中度肿大。 肝功能正常或轻度异常,二）失代偿期 失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。 1、肝功能减退的临床表现 （1）全身症状与体征

5、： （2）消化道症状,3）出血倾向和贫血： （4）内分泌失调,肝掌和蜘蛛痣。 男性患者有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育和女性阴毛分布等；女性出现月经失 调、停经、不孕和乳房萎缩等，发生原因与雌、雄激素比例失调有关。 糖耐量降低及糖尿病症状，发生原因与肝及外周靶细胞发生胰岛素抵抗有关。 水肿及腹水，由于体内醛固酮、抗利尿激素的增多引起。 皮肤色素沉着，好发于颜面部及其他暴露部位，与肾上腺皮质激素减少有关,2、门静脉高压的表现 （1）侧支循环的建立与开放：门静脉高压时，来自消化器官和脾脏的回心血受阻，使门、腔静脉交通支扩张、血流量增加，建立起侧支循环。临床上重要的侧支循环有： 食管下段和胃底静脉曲张

6、； 腹壁静脉曲张； 痔静脉曲张，痔核形成。 （2）脾大：门静脉高压可致脾脏淤血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。后期可出现脾功能亢进，表现为红细胞、白细胞和血小板均减少,3）腹水：是失代偿期最显著的表现。 门静脉高压： 低蛋白血症： 内分泌失调所致的抗利尿激素增多引起钠水潴留； 有效循环量不足导致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少,3、 肝脏情况 早期肝脏肿大，表面尚平滑，质中等度硬；晚期肝脏缩小，可呈结节状，表面不光 滑，质地坚硬，一般无疼痛。但当肝细胞进行性坏死或并发炎症时可有压痛、叩击痛。 4、并发症 （1）上消化道出血 上消化道出血为最常见的并发症。多由于食管下段与

7、胃底静脉曲张破裂导致，引起突然大量呕血、伴黑便，常导致出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。部分出血为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡导致,2）感染 因门腔静脉侧支循环开放以及低蛋白血症和白细胞减少导致的机体抵抗力下降，增加了细菌入侵繁殖的机会，常并发感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌性败血症、自发性腹膜炎等。 （3）肝性脑病 这是晚期肝硬化最严重的并发症和最常见的死亡原因。详见本章“肝性脑病” 一节。 （4）原发性肝癌 原发性肝癌大部分在肝硬化基础上发生。患者短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水多呈血性、不明原因的发热，应警惕癌变的可能，需做进一步检查,5）肝肾综合征 由于大量腹水致有效循环血

8、量减少，肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过量下降引起。表现为少尿、无尿、稀释性低钠血症，低尿钠和氮质血症等，肾脏本身无器质性改变，故又称为功能性肾衰竭。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和电解质、酸碱平衡紊乱等与并发症的发生密切相关。 （6）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有： 低钠血症： 低钾低氯血症与代谢性碱中毒,二、护理评估辅助检查 1、实验室检查 （1）血、尿常规 失代偿期时可有不同程度贫血，脾功能亢进时全血细胞计数减少；尿内可有蛋白、红细胞；黄疸时尿中检测胆红素阳性，尿胆原增加,18,2）肝功能检查 代偿期肝功能正常或轻度异常，失代偿期则多有异常。重症患者血清胆红素增

9、高，胆固醇脂低于正常。转氨酶轻、中度增高，以丙氨酸氨基转移酶（ALT)显著，肝细胞广泛大量坏死时则可能有天门冬氨酸氨基转移酶（AST)升高，AST活力大于ALT。血清总蛋白正常、降低或增高，血清白蛋白降低，球蛋白却增高，白蛋白/球蛋白（A/G)的比值降低或倒置。凝血酶原时间有不同程度的延长。血清蛋白电泳，白蛋白减少，球蛋白增多,19,3)免疫功能检查 血清IgG、IgA、IgM增高，以IgG最显著；T淋巴细胞数常低于正常，；可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体；病毒性肝炎患者的病毒标志物呈阳性反应。 （4）腹水检查 一般应为漏出液，若患者发生癌变、自发性腹膜炎等并发症时，腹水性质可发

10、生改变,20,2、影像检查 食管X线吞钡检查可见食管下段虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。B超、CT、核磁共振（MRI)检查可显示肝、脾形态改变，门静脉、脾静脉内径增宽及腹水征象。 3、肝组织病理学检查 若见假小叶形成，可确诊为肝硬化,21,二、护理评估心理-社会状况 肝硬化为慢性经过，随着病情发展加重，病人逐渐丧失工作能力，长期治疗影响家庭生活、经济负担沉重，均可使病人及其照顾者出现各种心理问题和应对行为的不足。 评估时应注意病人的心理状态，有无个性、行为的改变，有无焦虑、抑郁、易怒、悲观等情绪。 并发肝性脑病时，病人可出现嗜睡、兴奋、昼夜颠倒等神经精神症状，应注意鉴

11、别。评估病人及家属对疾病的认识程度及态度、家庭经济情况,22,三、治疗原则 ()病因治疗 对慢性乙型和丙型肝炎所致的肝硬化，如果病毒复制仍然活跃，可给予相应的抗病毒、降酶、退黄治疗；对于失代偿期的肝硬化患者应禁用干扰素等有可能加重肝功能损害的药物。 对于酒精性肝硬化患者应立即严格戒酒。对于胆汁淤积性肝硬化应及早给予大剂量熊去氧胆酸治疗。对于自身免疫性肝炎所致的肝硬化若仍有疾病活动，应给予激素或激素加硫唑嘌呤治疗。只有去除或有效控制病因，才能有效延缓、阻断甚至逆转肝硬化的发展,23,二）一般治疗 包括休息、饮食、营养支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡，特别注意钾盐的补充；酌情应用氨基酸、血浆及白

12、蛋白等。 (三）降低门静脉压力 常用心得安，应从小量开始，递增给药。用法：每次1020mg，每日3次或每次40mg,每日2次。其他硝酸酯类，如消心痛，或钙通道阻滞剂也可选用,24,四）并发症的治疗 1、腹水治疗： 卧床休息、限制水钠摄人。 利尿剂的应用：常用利尿剂包括保钾利尿剂和排钾利尿剂。 腹腔穿刺放液加输注白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。 自身腹水浓缩回输：用于难治性腹水的治疗。 手术置管介入方式：近年来，有证据证实通过体内置入支架或分流管，以使腹水生成减少和出路增加，是难治性腹水治疗的有效方法，如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、腹腔静脉分流术（PVS)等,25,2、上消化道出血的治疗

13、对已发生上消化道大出血者，按上消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗，详见 本章“上消化道大量出血” 一节。 3、肝性脑病的治疗 对于已出现肝性脑病患者，按肝性脑病治疗原则采取综合措施进行治疗详见本章 “肝性脑病” 一节。 (五）手术治疗 如脾切除术、肝移植，是近年来治疗肝硬化的方法,26,四、护理诊断 1、活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。 2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸 收障碍有关。 3、体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。 4、焦虑 与担心疾病预后、经济负担等有关。 5、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤瘙痒、

14、长期卧床有关。 6、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征,五、护理目标 1、能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加。 2、患者能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。 3、腹水和水肿有所减轻，身体舒适度增加。 4、焦虑、恐惧情绪得到缓解。 5、无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失。 6、无并发症发生,六、护理措施 （一）一般护理 1、休息与活动 肝功能代偿期患者可参加轻体力工作，减少活动量；肝功能失代偿期或有并发症者，须卧床休息，病室环境要安静、舒适； 大量腹水患者可采取半卧位、坐位或取其自觉舒适的体位，使膈肌下降，以利于减轻呼吸困难；肢体水肿者，可抬高

15、下肢，以利静脉回流，减轻水肿。 并告知患者休息有利于保证肝、肾血流量，避免加重肝脏负担，促进肝功能的恢复；卧床休息时使用床栏，防止坠床,2、饮食护理 既保证饮食中的营养供给又必须遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓肝硬化病情进展的基本措施。以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物为原则，少食多餐,并根据病情变化及时调整。严禁饮酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物,30,3、皮肤护理： 选择宽松合适、柔软舒适的衣裤，以免衣物过紧影响肢体血液循环； 协助患者勤修剪指甲，告知勿搔抓皮肤以免破损感染； 每日温水擦身，动作宜轻柔，避免用力擦拭致破损或皮下出血，尤其是水肿部位。指导患者避免使用碱性

16、香皂与沐浴液，并使用性质温和的护肤乳液，以减轻皮肤干燥及瘙痒症状； 长期卧床患者协助床上翻身，预防压疮的发生； 阴囊水肿明显时，可使用软垫或托带托起阴囊，以利于水肿消退和防止摩擦破损,31,二）病情观察 观察腹水和皮下水肿的消长情况，准确记录出入液量、测量腹围及体重，在患者有进食量不足、呕吐、腹泻时，或遵医嘱使用利尿剂及放腹水后更应加强观察。监测血常规、大便隐血、肝功能、电解质及血氨等的变化，尤其在使用利尿剂、抽腹水后和出现吐泻时应密切观察电解质的改变，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。 （三）对症护理 上消化道出血：护理参见“上消化道大出血”一节,32,四）药物护理 使用利尿剂时应注意监测神

17、志、体重、尿量及电解质，利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征；使用排钾利尿剂者应注意补钾；观察腹水，渐消退者可将利尿剂逐渐减量。 (五）心理护理 护士应加强与患者的沟通，鼓励患者说出其内心的感受和忧虑，与患者一起讨论可能面对的问题，在精神上给予患者安慰和支持；指导患者家属在情感上关心支持患者，减轻患者精神压力；对表现出严重焦虑和抑郁的患者，应加强巡视并及时干预，以免发生意外,33,6）健康教育 1、疾病知识指导 向患者讲解与肝硬化预后的相关知识，使之掌握自我护理的方法，学会自我观察病情变化，要求患者及家属掌握各种并发症的诱因及其主要表现，出现异常及时就诊。 2、生活指导 指导患者合理安排生活起居，注意休息，生活规律，保证充足的休息与睡眠，保持平和心情，防止郁怒伤肝。失代偿期更应多卧床休息，避免疲劳；指导患者学会自我观察大小便的色、质、量，学会自测并动态地观