血透患者登记及病历管理制度

1、血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓 名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性， 1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血 液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须 签署血液透析治疗知情同意书， 8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据 病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录

2、。4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命 体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资 料间，血透病历保存 30 年。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改血液透析患者质控检查表患者姓名：住院门诊号:主管医师：上级医师：血液透析患者缺透析病历扣20分未在8小时内完成首次病程记录扣10分首次病历填写缺项扣2分/项透析记录不完整，缺项扣2分/项化验结果未记录扣10分/次用药情况未记录扣10分/次无知情同意书扣10分/次知情同意书缺患方

3、签字扣10分/次首次病程记录缺上级医师签名（科主任）扣2分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣10分输血治疗知情同意书填写不全扣2分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣10分无特殊检查、特殊治疗同意书扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣2分/项所有知情同意书无医方签字扣2分/项非患者本人签名同意书无授权委托书扣10分备注：总扣分：检查人员：检查日期:血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型_家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/职工医保/保险/居民医保/其它肾脏病史原发疾病 慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/

4、慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-HI-IV-V/多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/高血压肾损害/糖尿病肾病/不详/其它首次发病症状 首次发病时间 ；发现肾功能不全时间 ；首次透析日期 现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿 多（）/不多 大便出血倾向无/有 皮肤/黏膜（结膜/鼻腔/ 口腔）/咯血/呕血/便血 /尿血描述病史心血管疾病史 无/有冠心 病（心绞 痛1/ 心肌梗塞 / 心 律失常 /苴丿、它:)充血性心力衰竭/风湿性心脏病（)苴丿、它(L目前服药名称/未服药高血压病史 无/有肾性/原发性/其它（）首发时间目前服药名称/未服药 近二周血压脑血管疾病史无/有TI

5、A（年）/脑血栓（年）/脑溢血 （ 年）/其它（）糖尿病史无/有I型川 型 发病时间目前用药近期血糖其他疾病史无/有（)过敏史药物无/有（)食物无/有 （)其它肝炎病史无/有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV发病时间转归（痊愈/未愈）婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/高血压（）肾病史（）其它体检： BPmmHg，HR 次/分，R次/ 分，T C,体重 kg般状况 好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容 无/ 有体位步行/轮椅/担架一平卧/半卧/坐位浮肿无/有 部位：颜面/腰骶/下肢程度：轻/中/重出血点、淤斑、血肿等无/ 有

6、 咅B位及描述 肺部 呼吸音胸膜摩擦音 无/有t左/右/双侧罗音无/有描述心脏 心脏大小 正常/扩大，心率 次/分，心律 齐/不齐心包摩擦音无/有心包积液体征无/可疑/有杂音无/有描述附加音无/有描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有,腹水征阴性/阳性肝脏无压痛/压痛 无叩痛/叩痛脾脏 无压痛/压痛 无叩痛/叩痛肾脏 未及/及 无压痛/压痛 无叩痛/叩痛其它 化验检查：Hb g/dl ; HCT%; WBC/mm3； PL 万/mm 3;尿 SG; Promg/dl ; Glu mmol/L ;尿 WBC个 /HP/ul ; RBC个/HP/ul ;蛋白定量 g/24hr;2Scrumol/L ; B

7、UNmmol/L ; Uaumol/L ; Ccrml/min ; eGFRml/min/ 1.73m ;ALTIU/L; ASTIU/L ; GGTIU/L ; ALPIU/L ; TBIumol/L ; DBIIumol/L ;Tpg/L ; Albg/L ; Glummol/L ;TGmmol/L ; TCHOmmol/L ; HDmmol/L ; LD_mmol/L ;Nammol/L ; Kmmol/L ; Clmmol/L ; CO2CPmmol/L ;Ca mmol/L ; P mmol/L ; Mg mmol/L ; iPTH pg/ml ;SF ng/ml ; SI ug/d

8、l ; TIBCug/dl ; SI/TIBC= ;免疫指标：IgGg/L ; IgAg/L ; IgMg/L ; C3g/L;ASOIU/L； CRPmg/L ； RFIU/mLANCA ( ) /( + )抗 MPO/抗 PR ;抗 GBM-Ab ; ANA ;其它抗感染筛查：HBs-Ag/ Anti-HCV/快速血浆反应素 /抗HIV肝炎指标HBs-A/HBs-Ab/ HBe-Ag/HBe-Ab/HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏 B-US LKcm, 厚cm， RK cm, 厚cm。胸片ECGUCG诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因:1. 2. 3. 合并症：1. 2. 3. 4. 5. 6. 伴随疾病：1. 2. 3. 4. 5. 6. 血管通路：中心静脉插管：左或右