支气管哮喘-内科护理学.ppt

1、支 气 管 哮 喘（bronchial asthma,第三军医大学第一教学医院呼吸科,学习要点,1、哮喘、重症哮喘的概念 2、病因及发病机制（难点） 3、支气管哮喘的临床表现及治疗原则 4、重症哮喘的护理诊断及护理措施 5、如何评价哮喘病人（难点,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君 1953-1995,因哮喘病发猝死,哮喘-全球性疾病,世界上3亿哮喘病人，每年18万人死于哮喘。 各国患病率1%13%不等，我国的患病率为1%4%，全国五大城市的资料显示1314岁儿童的哮喘患病率为3%5%。 儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大

2、致相同。 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 约40%的患者有家族史,中国哮喘患者死亡率全球最高,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 GINA2004,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定 义,主要特征： 气道变应性炎症(allergic airway inflammation, A

3、AI) 气道高反应性(airway hyper-reactivity, AHR,病因,哮喘是一种多基因疾病，主要受遗传和环境因素的双重影响,特异性或非特异性的吸入物:动物毛屑、氨气等； 感染因素： 药物因素： 食物因素：鱼、虾等； 其他：运动、气候变化等因素,发病机制,哮喘的发病机制尚未完全明了，多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素等相互作用有关。 目前认为哮喘的本质是气道炎症，其重要特征是气道高反应性,哮喘的本质-气道炎症,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞

4、浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,此“炎”非彼“炎,可分为： 速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR） 双相型哮喘反应（ORA,增加炎症 细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外 基质,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子 炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,临床表现,先兆症状干咳、打喷嚏、流涕、胸闷 典型症状反复发作性伴有哮鸣音的呼气 性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽和喘鸣 不典型症状咳嗽，严重者端坐呼吸,视胸部呈过

5、度充气状态 触触觉语颤减弱或消失 叩呈过清音 听两肺满布哮鸣音，呼气音延长 严重者哮鸣音可消失，常伴有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和紫绀等,临床表现,急性发作期：轻度、中度、重度和危重。 慢性持续期：在哮喘非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。 缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4周以上,哮喘慢性持续期病情严重程度的分级,血液检查 嗜酸粒细胞增多 痰液检查见较多嗜酸粒细胞，感染时中性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。病原菌检测,呼吸功能检查 通气功能检测（有关呼气流速的全部指标均下降。FEV1、FEV1/FV

6、C%、PEF）；支气管激发试验；支气管舒张试验；PEF及其变异率测定 动脉血气分析与病情程度相关 胸部线检查 特异性变应原的检测 IgE，皮肤试验,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,治疗要点,目的：控制症状，防止病情

7、恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡,脱离变应原 防治哮喘最有效的方法,治疗要点,药物治疗,缓解哮喘发作 2肾上腺素受体激动剂：沙丁醇、特布他林等 抗胆碱药物：异丙托溴胺等 茶碱类：氨茶碱等,控制哮喘发作 糖皮质激素：倍氯米松、莫米松等，是当前最有效的药物 LT调节剂：扎鲁司特等 其他药物：色甘酸钠、尼多酸钠、酮替酚等,哮喘治疗原则,长期、持续、正规化、个体化 阶梯式治疗方案、尽可能用少的药物控制哮喘 升级治疗：用药的剂量、次数在哮喘发作时增加 降级治疗：哮喘得到控制连续3个月后可减少用药剂量,控制性药物 无,控制性药物 吸入激素QD,控制

8、性药物 长效2受体激动剂QD,控制性药物 长效2受体 激动剂QD 外加（如需） 缓释茶碱 抗白三烯 口服激素,症状控制后降级 监测,持续哮喘的阶梯式治疗方案,控 制 哮 喘,最少症状,1级 间歇,2级 轻度持续,3级 中度持续,4级 重度持续,降级,局部吸入用药直达肺部 量小、作用快、安全、疗效佳 携带方便、无需特殊设备 储雾罐可增加气雾剂的疗效， 适用于5岁的小儿和不能正确 使用的老年人,哮喘治疗原则提倡吸入疗法,治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应综合治疗。 .轻度： ）每日定时吸入糖皮质激素 ）出现症状时吸入短效2受体激动剂 ）效

9、果不佳时可加用口服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入,急性发作期的治疗,中度： ）每日吸入500一1000gBDP; ）规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂。 ）加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (60mg/d)。 ）必要时可用氨茶碱静脉注射,急性发作期的治疗,重度至危重度： ）持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药； ）静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。 ）静脉滴注糖皮质激素，待病情得到控制和缓解后 (一般3一5天)，改为口服给药。 ）注意维持水、

10、电解质平衡，纠正酸碱失衡 ）给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。 ）积极防治并发症,急性发作期的治疗,哮喘的长期治疗,间歇至轻度持续： 吸入或口服2受体激动剂；小剂量茶碱口服；吸入小剂量糖皮质激素；接触激发因素前吸入2受体激动剂、色甘酸钠或口服LT调节剂。 .中度持续： 每天定量吸入糖皮质激素(5001000g /d)；按需吸入2受体激动剂,可用长效2受体激动剂、小剂量控释茶碱或LT拮抗剂等,或加用吸入抗胆碱药,重度持续： 每日吸入糖皮质激素量1000ug/d。 规律吸入或口服2受体激动剂、口服茶碱控释片，或联用抗胆碱药，或加用LT拮抗剂。 若仍有症状，需规律口服泼尼松

11、或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于10mg/d。 每36个月对病情进行一次评估，酌情调整治疗方案，或升级或降级治疗,哮喘的长期治疗,特异性免疫疗法： 脱敏疗法 (或称减敏疗法)： 季节前免疫法： .非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等。有一定辅助的疗效。 目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果,哮喘的免疫疗法,目前哮喘防治的误区,1.滥用抗生素 但皆无效 2.滥用激素 常年误服含有强的松等 激素的所谓祖传秘方 3.误诊，漏诊 4.缓解期治疗不能坚持,护理评估,患病及治疗经过：评估疾病对病人日常生活和工作的影响程度。 评估与哮喘有关

12、的病因和诱因：有无变应原、污染空气、过敏食物、药物接触史。有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱因。有无易激动、紧张、烦躁不安、焦虑等精神因素。有无家族史。 心理-社会状况：有无不良心理反应，以及对治疗的信心等,一般状态：评估病人的生命体征和精神状态；观察呼吸频率和脉率的情况。 皮肤和黏膜：观察口唇、面颊、耳廓等皮肤有无发绀；唇舌是否干燥、皮肤弹性是否降低。 胸部体征：观察有无辅助呼吸肌参与呼吸和三凹征出现。听诊肺部有无哮鸣音、呼气音延长，有无胸腹反常运动。轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，可不出现哮鸣音,护理评估,血常规：有无嗜酸性粒细胞 、中性粒细胞 。 动脉血气分析：有无Pa02降低，PaC

13、O2是否增高，有无呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。 特异性变应原的检测：特异性IgE有无增高。 痰液检查：涂片有无嗜酸性粒细胞，痰培养有无致病菌。 肺功能检查：有无FEV1、FEV1/FVC、VC等下降，有无残气量、功能残气量、肺总量增加，有无残气/肺总量比值增高。 X线检查：有无肺透亮度增加。若出现肺纹理增多和炎性浸润阴影，提示并发感染。注意观察有无气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症的征象,1、气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关 2、清理呼吸道无效 与支气管痉挛、痰液粘稠、疲乏、咳痰无力有关 3、知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识,常用护理诊断问题,1病人呼吸困

14、难缓解，能进行有效呼吸。 2能够进行有效的咳嗽，排出痰液。 3能够正确使用雾化吸入器,目标,气体交换受损 1、环境与体位：保持环境的舒适、安静、整洁，避免接触过敏原。发作期绝对卧床，取坐位或半卧位。 2、缓解紧张情绪：多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张状态。 3、病情观察：严密观察病情变化，保持呼吸道通畅,护理措施及依据,气体交换受损,护理措施及依据,4、氧疗：鼻导管或面罩吸氧，氧浓度40。氧气应温暖湿润。经药物治疗无效，则机械通气治疗。 5、饮食：给予营养丰富易消化的饮食，避免进食有过敏或刺激性、油炸的食物。注意补充水分。 6、口腔与皮肤护理：保持皮肤的清洁

15、、干燥和舒适。漱口，保持口腔清洁,7、用药护理： 2-激动剂：2受体功能下调、气道反应性增高，不宜长期规律使用 茶碱类：胃肠道反应（恶心、呕吐） 循环系统症状（心率快、心律失常、BP下降） 兴奋中枢（烦躁、死亡） 浓度不宜过高，速度不宜过快，监测血茶碱浓度,护理措施及依据,气体交换受损,7、用药护理： 糖皮质激素：口咽部念珠菌感染、声音嘶哑；胃肠道反应；肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡；反跳现象。用后漱口，饭后服用，递减药物剂量，联合使用小剂量 其他： 色苷酸钠及尼多酸钠 抗胆碱药 酮替芬 白三烯调节剂,护理措施及依据,气体交换受损,8、重症哮喘病人的护理: 重症哮喘：指哮喘发作严重

16、，持续在24小时以上，经一般的支气管舒张剂治疗无效者，临床上称为重症哮喘 患者不能讲话，出现意识障碍，呼吸音、哮鸣音减弱或消失，胸腹反常运动，奇脉，血压下降，严重脱水，PaO26 mmHg，有时持续1-2天,护理措施及依据,气体交换受损,重症哮喘诱发因素,感染未控制； 致敏原持续存在； 严重缺氧或二氧化碳储留及酸中毒； 严重脱水，痰液粘稠，形成痰栓； 激素减量不正规； 严重并发症：如肺不张、气胸、纵隔气肿、心肺功能衰竭等,重症哮喘病人的护理,1）专人护理，持续监测患者的生命体征变化，防止发生并发症。 （2）给予持续低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。 （3）注意补充足够的水分，防止痰液粘稠阻塞气道，

17、维持水电解质的平衡。 （4）做好基础护理，防止误吸等并发症的发生。 （5）做好抢救准备，遵医嘱按时用药。 （6）严密观察病情变化，作好记录,清理呼吸道无效 (1)病情观察：观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。 (2)补充水分：哮喘急性发作时，病人常伴脱水、痰液黏稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。饮水25003000ml/日，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应静脉补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 (3)促进排痰：痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。指导病人进行有效咳嗽、协助叩背有利于痰液排出。无效者可用负压吸引器吸痰,护理措施及依据,知识缺乏 (1)定量雾化吸入器(MDI)：正确使用是

18、吸入治疗成功的关键。介绍雾化吸入器具，MDI使用方法，对不易掌握MDI吸入方法的儿童或重症病人，可在MDI上加储药罐(spacer)。 (2)干粉吸入器：较常用的有蝶式吸入器、都保装置和准纳器。 蝶式吸入器 都保装置 准纳器,护理措施及依据,健康指导,疾病知识指导 增加对哮喘认识，提高依从性。不能根治、但能良好控制。 避免诱发因素 避免接触诱因；缓解期加强锻炼，以增强体质。 自我监测病情 识别先兆表现和病情加重征象，会紧急自我处理方法。做好哮喘日记，如果PEFR50，为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。 用药指导 了解所用药物，正确的药物吸入技术。 心理社会指导 精神心理因素在哮喘中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容,小 结,支气管哮喘是一种以气