特种设备告知书填写样本

1、.填写样本TSZS0022003特种设备安装改造维修告知书 施工单位：施工单位全称（加盖公章）（与许可证许可单位名称相同）设备种类：分设备种类填写（如锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、游乐设施等） 施工类别：按安装、改造、维修分别填写告知日期：填写具体的告知日期国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称填写整个工程名称建设单位名称填写使用单位全称与组织机构代码建设单位地址填写使用单位的详细地址工程负责人使用单位该工程的负责人电 话使用单位负责人的联系电话工程设计单位填写工程的设计单位合同编号必填合同签订日期安装合同签订日期主要施工项目例： 填写整体安装、汽包修理、汽水系统改造

2、等设 备 数必填工程计划施工日期开工必填工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称施工单位全称（与许可证许可单位名称相同）单位地址填写施工单位实际所在地的地址组织机构代码必填法定代表人法人必与工商执照一致许可证编号必填许可证有效期必填现场施工组织施工机构名称施工工地施工队伍全称（与许可证许可单位名称相同）施工机构地址填写施工机构实际所在地的地址电 话必填传 真施工现场负责人必填移动电话必填现场技术负责人必填移动电话必填施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码填写施工分包的项目填写承包分包项目的队伍全称如无分包项目填写“无”1设备情况序 号例：1设备类别例：乘客电梯设备级别设备品种（

3、型式）设备名称例：曳引式客梯设备型号（参数）必填设备代码单位内编号设备地点例：县路大厦内制造编号设备出厂的编号设备制造单位例：省市电梯制造有限公司组织机构代码必填（制造单位）制造日期该设备制造日期序 号例：2设备类别例：轻小型起重设备设备级别设备品种（型式）设备名称例：钢丝绳电动葫芦设备型号（参数）例：CD3t-10m设备代码单位内编号设备地点例：本厂机修车间制造编号设备出厂的编号设备制造单位例：省市起重机械制造有限公司组织机构代码必填（制造单位）制造日期该设备制造日期序 号例：3设备类别例：压力容器设备级别设备品种（型式）例：类设备名称例：液化石油气储罐设备型号（参数）例：压力：1.77MP

4、a 容积：80mm3设备代码单位内编号设备地点例：气站内制造编号设备出厂的编号设备制造单位例：省市压力容器制造有限公司组织机构代码必填（制造单位）制造日期该设备制造日期序 号例：4设备类别例：锅炉设备级别设备品种（型式）设备名称例：蒸汽锅炉设备型号（参数）例：DZL4-1.25-A设备代码单位内编号设备地点例：本厂动力车间制造编号设备出厂的编号设备制造单位例：省市锅炉制造有限公司组织机构代码必填（制造单位2）制造日期该设备制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1填写提交的文件资料名称填写文件资料的篇幅或页数2同上同上3同上同上4同上同上5同上同上 - 3 -现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）例：无损探测必填必填必填必填例：焊接必填必填必填例：安装必填必填必填例：维修必填必填必填管理人员必填必填填写现场管理、专业、作业人员必须与现场实际人员相符，若有变动，必须书面告知安全监察机构。4 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人：必填 （单位公章） 日期：必填施工现