慢性阻塞性肺疾病

1、第二篇 呼吸系统疾病,第六章,慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD,慢性支气管炎,概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病,病因和发病机制,尚未完全明确 外因有吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染（病毒、细菌、支原体等）、其它等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,病 理,吸烟者肺 正常人肺,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部

2、分病人出现 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段 肺功能检查： 早期正常。 有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。 严重时有阻塞性通气功能障碍 血常规：有感染或过敏时有意义 痰：细菌培养有助于指导治疗,诊断标准,典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断,分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易

3、入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终末气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,参与因素,肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气管软骨破坏，支架作用丧失 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,具有气流受限特征 部分有可逆性 呈进行性发展 可能伴有气道高反应,COPD定义,COPD的流行病学,常见病、多发病 死亡率占所有死因的第四位 经济负担,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,病理,肺气肿临床特征,气短 桶状胸、呼气时相延长 RV增加,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完

4、全可逆可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD,COPD病因和发病机制,环境因素 宿主因素 吸烟（主动、被动） 1 抗胰蛋白酶 空气污染 遗传 室内 家庭史 室外 年龄 职业粉尘和化学物质 肺生长（出生重量） 社会经济 / 贫富 营养 （盐、多种不饱和脂肪酸） 感染,病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展,通气不足 小气道、大气道阻塞，

5、通气功能下降，残气量增加 通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,临床表现,症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短（活动后气短是COPD的标志性症状） 体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等,实验室和其他检查,肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆 其

6、它还有RV、TLC和RV/TLC,影像学检查 心电图检查：低电压，但无诊断意义 血气分析：判断呼吸衰竭 血常规和痰检查,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,诊断标准,依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常,程度分级,30,30%50,50%80,80,正常,FEV1占预计值,70,70,70,70,正常,FEV1/FVC,有,有,有,有,有,病史及表现,IV级（极重度,III级（重度,II级（中度,I级（轻度,0级（高危,分级,病程分期,急性加重期 稳定期,并发症,自发性气胸：有时不易诊断？ 慢性呼

7、吸衰竭：肺部感染为常见诱因 慢性肺心病,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆 支气管扩张症：轻症易混淆 肺结核：影像学与痰菌检查 肺癌：痰中带血时 其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿,治 疗,诱因：如感染或气胸 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 控制性吸氧 糖皮质激素 机械通气,急性加重期,长效支气管扩张剂的应用 长效2受体激动剂 沙美特罗（salmeterol) 福莫特罗 （formoterol,支气管扩张剂是COPD治疗的中心 茶碱、喘定,抗胆碱药：对COPD最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微。选择性M3首体阻滞剂。 支气管扩张作用 减少粘液产生 噻托溴胺（tiotropine,激素治疗： 静脉应用7-10天，不超过两周。 不主张长期口服。 长期以吸入为主,COPD机械通气,选用标准（至少符合其中2项） 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸机参与呼吸并出现腹部矛盾运动 中值重度酸中毒（pH7.307.35）和高碳酸血症 （PaCO2 6.08.0kPa，4560mmHg） 呼吸频率25次/分或10次/分,高危因素：脱离 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 祛痰药 长期吸入糖皮质激素 康复治疗 免疫调节 长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生,稳定期,预后及预防,肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关 FEV11.2L