老人院风险管理

1、老人院风险管理,老人院 风险管理,风险管理是老人院整体管理策略及措施的一部份 视为改善老人安全及服务的一种方式,什么是风险,可能发生的和 会阻碍完成目标的事故 出现一些不希望出现事情 的可能性,风险管理,SHOULD NOT BE; Piecemeal Un-coordianted Reactive Crisis oriented,SHOULD BE: Holistic Comprehensive integrated and standardized Proactive Systematic,技术 (机件,意外事故发生模型 (Swiss Cheese Model,外界 触发因素,机构,组织

2、(部门,专业,团队,个人,潜在失悟,意外事故,事故预防保护层,技术 (机件,老人安全计划,目的是改善老人安全 , 预防失误。 本着持续质素改善工具和风险降低策略的使用 我们可以用主动的、系统化的、持续的、协调的方法 , 处理及避免人为失误或系统故障 旨在处理事故、失误或错误 ,所提倡的公平归咎文化可能不适用于工作表现欠佳、及不负责任、蓄意伤害老 人或刑事行为等其它情况,老人安全计划 - 目标,避免或尽量减少因护理不当而引起不利后果的发生 , 最终改善老人安全及护理质素 附带目标: 提供安全的环境予老人、访客及员工 避免伤害 合适处理所发生的伤害 , 以尽量减少负面后果,达致目标的主要建构基础,

3、一个能遍及全机构的综合系统 向受影响老人承认医疗 / 护理 / 环境失误及其对老人所构成的风险 , 及采取行动以避免 / 尽量减低这些风险 全面找出及通报所有严重事件、示警事件 , 包括险致意外的事件 检讨、分析及对内通报严重事件、示警事件及险致意外事件 , 以便找出潜在原因、及应如何改动系统 , 以降低事件再发生的可能性 针对系统与程序问题 , 决定原因 , 而非针对于归咎或惩罚个人 借着有效散播老人安全警示及在医疗 / 护理 / 环境失误中所吸取的教训 , 让整个机构学习 支持分享信息 , 以在联网内及老人院管理部门内促成行为上的转变 在严重事件发生前 , 为老人院服务系统进行未来性分析

4、, 以找出应如何重新制定系统 , 以降低事件再发生的可能性 这些目标不能一慨即就 , 需要充足时间 , 亦可能需要因应各目标的优先次序分阶段进行,已设及将设的风险管理机制,老人院风险管理委员会 , 综合处理各种原因导致的风险 委员会及管辖下各部门的负责人员 , 负责不同程序 , 包括 老人安全 质素改善 风险管理 老人院事故通报系统 (Advanced Incident Reporting System, AIRS), 处理各类事故 根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) 及其它用以调查严重事件的机制 公开披露文化 , 鼓励向老人及其家属、护理人员就严重事件作通报、

5、及开放和诚实的沟通。我们支持护理人员追求提升服务的透明度 为实施改善护理安全的转变而设的程序 培养社会对发生负面事故的意识 实施适当的监管及检讨机制,某老人院联网风险管理架構,公正文化及公平归咎文化,安全文化 , 即知情文化 , 是预防失误的有效环境 为支持安全文化 , 应向员工提供鼓励通报事件的环境 , 采取非惩罚性通报系统及在失误处理上采取公正文化 非惩罚性通报是一个系统 , 在这系统中, 本质上难以因无形的系统故障而归咎于个人 , 但它并非意昧着 : 放弃专业问责 匿名性 忽视严重不称职、严重违反程序、严重不服从、非法活动 对未有通报事件欠缺纪律行动 所以必须推动公正文化, 并確认人为失

6、误 与蓄意伤害的分别 , 所有严重事件将以公正及公平方式处理,事故通报,通报系统 通报准则 实时行动 事件的通报 公开披露过程,事故通报系统 (AIRS,是为检查或识别事件而设的电子系统 要求对医疗 / 护理 / 环境失误及其发生作强制性的通报。 采取非惩罚性方式处理失误通报 , 要求所有员工通报严重事件及已发现的失误 , 而毋须害怕秋后算账 老人院管理委员会将决定避免失误发生所要采取的适 当行动。 此电子通报格式已逐步取代现行的文件格式它是网上通报系统 , 可迅速通报及处理事件 , 所纳入的数据包括 : 发生了什么事 ? ( 描述、严重性、涉及的人 / 仪器 ) .在何处发生 ? 何时发生

7、? 如何发生 ? 为何发生 ? 采取了甚么行动 ?事件有甚么影响 ?( 财务上、组织上、对老人等 )? 甚么因素(措施)会减低或已减低事件的影响 ? 系统亦设特别数据集 , 供特别性质事件的通报 , 如烫伤事件、褥疮事件、发错药品或潜在的护理法律事件、意图自杀、失踪老人、仪器故障等等。 系统亦促进在老人院 / 管委会 / 总部层面的调查、通报和分析及记录,通报准则,要求于下列事件发生时实时通报事件 关乎老人安全的事件 人为过失、事故 险致意外事件 严重事件 后果严重的事件 意外事件 / 不正常并发症 涉及医疗护理法律事件 ( 实质 / 潜在的 ) 涉及传媒 / 公众利益而必须实时介入的事件 可

8、能对老人院有影响的事件 ( 如产品 / 仪器安全 ) 院方要求通报之特别事件 , 如跌倒、输液事件、烫伤、企图自杀、老人失踪 仪器故障 / 产品有缺陷 其它所有对老人及员工安全有影响的重大风险 , 如环境风险、职业安全问题,AIRS Ver 2.0,须实时采取的行动,当找出护理失误时 , 护理团队将实时 进行所需医护介入以保障老人能得到合适的治疗 采取所需的适当医护介入 , 以减少及对老人的风险 (举例:倘发现传送及存有大量受污染的静脉输液 , 应实时由现场库存移走受污染的静脉输液) 联络老人院的主诊医生及其它适当的医生 , 以通报失误 , 执行任何需要的指令 保存任何与该失误相关的资料. 有

9、形资料保存例子包括 : 保存发错处方药物时的药物处方标签 ; 引致不良反应的药物 / 输液制品 , 对病人造成伤害的失灵仪器，引起食物中毒的食品 尽快透过老人院事故通报系统向上级管理部门通报该事件 管委会亦会向老人院呈交相关报告,事故的通报,在所有情况下 , 事件必须通报老人院内负责风险管理的人员。对于性质严重必须实时关注的事件 , 必须以电话警报各有关人士 , 并可在实质的电子通报之前进行。他们将为事件评级 , 以决定调查级别 , 并协助适时处理严重事件。 老人院管理阶层通常是负责通报风险管理的人员。然而 , 当受传媒关注或怀疑刑事行为的重大事故发生时 , 必须根据现行政策 , 实时通报老人

10、院院长及上级行政部门。 当遇上仪器或产品故障时 , 通报老人院相关部门及管理层，后勤采购 / 医疗、公关部门是重要的 ; 必须向上级主管部门报告 , 考虑发出地区警示,事故公开披露,在严重事件发生后 , 公开披露之过程可为老人与护理人员之间提供有效沟通的渠道。这是护理人员与老人的讨论过程 , 就老人在接受护理时所受到的非故意伤害 , 护理人员表达遗憾或作出道歉 , 就所发生的事提供实在的解释 , 并告知老人 / 再向老人保证将采取甚么措施处理严重事件及避免其再发生。 在公开披露过程之前 , 护理团队必须能够: 确立在护理及其它方面的基本事实 评估事件以决定响应级别 找出谁应负责与老人及其家属讨

11、论 在早期阶段 , 即考虑是否适合寻求老人支持 , 包括邀请调解人或老人单位的相关人员 找出涉及员工的实时支持需要 ; 确保团队所有成员在与老人及其家属的披露过程中做法一致,公开披露的过程,披露过程必须在舒适及有一定私隐程度的地方进行。大小适当的面见室或办公室 , 可用作此用途 , 而各部门单位应事先物色 护理团队通常由一位资深的管理人员、一位护理人员及其它涉及的员工 ( 适合者 ) 所组成。 风险管理团队将随时提供协助 负责公开披露过程的护理团队必须能够对老人及其家属展示真诚、同情心及对开放的承担 需要给予老人 / 家属时间 , 让他们提出问题及逐一处理 公开披露可能需要分段进行 , 而适当

12、时应有家属参与 首个披露会议须在事件后尽快召开 , 理想是在初步调查完成后及事件发生后48-72 小时内 在这些披露会议中披露的数据必须妥为记录 , 老人及其家属所提出的问题亦必须妥为记录 为评估传媒对披露消息的关注 , 宜通报管委会 / 老人院之公共事务团队 , 可能需要草拟新闻稿备用,根本原因分析及降低风险的策略(1,需进行根本原因分析的情况 严重事件 示警事件 原因不明显的重大事故 对老人院有影响的事件 表面系统故障的事件 目标是找出 发生了什么事, 这事为什么发生, 如何避免再发生 主要集中于系统与程序 , 而非个人表现 , 探讨由护理过程的特别原因 , 以至组织过程的常见原因 , 并

13、在过程及系统中 , 找出可减低该等事件在将来发生可能性的潜在改善措施。 分析的产物是行动计划 , 用以找出组织有意实施以降低类似事件再发生风险的策略。计划应交代实施、监管、适当测试、时间性、计算成效策略等方面的责任,两层次风险评级,潜在风险 (再发生的可能性,再发生的)后果,事故实际后果,四级事故回应层次,低风险 不需调查 低-中风险 基本调查 中风险 中度调查, 小型根本原因分析 高风险 全面调查, 全面根本原因分析,根本原因分析及降低风险的策略(2,周全的根本原因分析必须 : 找出直接原因及相关的系统与程序 勾划出改善机会的计划。 找出改善计划: (i) 谁实施计划 ; (ii) 何时会实

14、施该计划 ; 及 (iii) 计算结果的方法 可信的根本原因分析必须 : 决定人为及其它因素 ; 决定相关的过程及系统 ; 分析潜在原因及影响系统 ; 找出风险及其潜在的贡献 ; 决定改善及系统的潜在改善,根本原因分析及降低风险的策略(3,根本原因分析组团队是跨部门性质 , 成员因应不同事故而有分别 , 但通常由下述人士组成 : 老人院风险经理 , 担任召集人 医院管理阶层成员 ( 院长、行政副院长、护理部负责人等) 总部风险管理委员会 (HORMC) 代表 涉及部门的管理、护理及专职成员 该组必须事故发生后 1 周内召集,并在事故发生后 6 周内提交书面报告。 报告将与管理委员会会议、其它合适的论坛作出分享 , 以加强行动计划及监管实施进度,