胰岛素与口服降血糖药

1、第三十七章胰岛素与口服降血糖药,糖尿病】 发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界 发病率和死亡率最高的疾病之一。 病因：免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变 分类： 型(IDDM) 自身免疫性疾病B细胞破坏，胰岛素分泌缺乏 型(NIDDM) B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗,糖尿病治疗方法及展望,型糖尿病】 普通胰岛素替代疗法(猪、牛胰岛素注射) 普通胰岛素结构改造(猪胰岛素B链第30位的丙氨酸用苏氨酸代替) 重组DNA技术利用大肠杆菌合成胰岛素 胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素分泌功能（异种胰岛细胞、B细胞系、非胰岛细胞等,型糖尿病】 控制饮食 药物治疗 常用药物种类

2、 磺酰脲类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈） 胰岛素治疗,第一节 胰岛素,结构】 由两条多肽链以二硫键共价相连 A链有21个氨基酸残基 B链有30个氨基酸残基,药理作用】 促进脂肪合成，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用增加。 促进糖原合成贮存，加速葡萄糖的氧化和酵解，抑制糖原分解和异生，降低血糖。 增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。 加快心率，加强心肌收缩力，减少肾血流,作用机制】 胰岛素受体为大分子跨膜糖蛋白复合物 两个13kD的-亚单位 两个90kD的-亚单位 -亚单位在胞外，含胰

3、岛素结合部位 -亚单位为跨膜蛋白，胞内部分含酪氨酸蛋白激酶,胰岛素与其受体-亚单位结合，激活-亚单位的自身磷酸化，激活-亚基上的酪氨酸蛋白激酶，导致活性蛋白的磷酸化，进而产生生物效应。 使葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜；促进葡萄糖转运蛋白的合成及转运活性，加速葡萄糖的转运,体内过程】 口服无效，被消化酶破坏，必须注射给药 代谢快，t1/2为9-10分钟，但作用可维持数小时 主要在肝、肾灭活 经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，或被肾胰岛素酶直接水解 延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。 用碱性蛋白质与之结合，提高等电点（7.3）；加入微量锌使制剂稳定 中、长效制剂均

4、为混悬剂，不可静脉注射,用途】 1、型糖尿病 2、非胰岛素依赖型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药未能控制者 3、糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等） 4、合并症（重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤、手术） 5、细胞内缺钾者,不良反应】 1、低血糖反应：最重要、最常见 早期表现饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤 饮用糖水或进食 严重者昏迷、休克、脑损伤、死亡 立即静脉注射50%葡萄糖 2、过敏反应：较多见，一般反应轻微，偶见过敏性休克 异体蛋白进入人体所致 3、局部反应：脂肪萎缩,4、胰岛素抵抗胰岛素耐受性： 病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其生物

5、效应明显降低。 急性型： 血中拮抗物质增多；pH值降低，胰岛素与受体结合率下降；血中有大量游离脂肪酸和酮体，妨碍葡萄糖的摄取、利用。 诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态 措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量,慢性型： 每日需用胰岛素200u以上，且无并发症。 （1）受体前异常：胰岛素抗体与胰岛素结合，妨碍其向靶位转运。 （2）受体水平变化：数目减少（高胰岛素血症，老年、肥胖、肢端肥大症、尿毒症等）受体亲和力降低（酸中毒）。 （3）受体后异常：细胞膜上葡萄糖转运系统失常,第二节 口服降糖药,一、胰岛素增敏剂 噻唑烷酮类化合物（罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮） 【临床应用】

6、 产生胰岛素抵抗的糖尿病病人 型糖尿病,药理作用】 1、改善胰岛素抵抗，降低高血糖 2、改善脂肪代谢紊乱 3、对型糖尿病血管并发症的防治作用 （1）抗动脉粥样硬化：抑制血小板内磷酸肌醇信号通路 （2）明显减轻肾小球的病理改变，延缓蛋白尿的发生 4、改善胰岛B细胞的功能,二、磺酰脲类,甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列美脲 格列喹酮,作用机制】 降血糖 内源性胰岛素释放增加（胰岛B细胞） 降低胰岛素代谢，抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力 抗利尿作用 氯磺丙脲：促进ADH分泌，治疗尿崩症 影响凝血功能 使血小板减少，粘附力下

7、降，恢复纤溶酶原的活力,体内过程】 口服易吸收 血浆蛋白结合率很高 【药物相互作用】 与其它药物竞争结合血浆蛋白，使游离型药物浓度上升引起低血糖。 与氯丙嗪、噻嗪类利尿药、糖皮质激素合用，作用减弱,应用】 糖尿病 胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效） 对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量 尿崩症：氯磺丙脲,不良反应】 胃肠道反应 中枢神经系统症状 粒细胞减少，黄疸及肝损害 持久性低血糖：反复注射葡萄糖解救,三、双胍类 【药理作用机制】 使肌肉组织中的葡萄糖无氧酵解增加 促进组织对葡萄糖的摄取 减少肝细胞糖异生 减慢葡萄糖在肠道的吸收 增加胰岛素与胰岛素受体结合 降低胰高血糖素,临床应用】 轻症糖尿病，肥胖病人 【不良反应】 乳酸性酸血症及酮尿 苯乙双胍（70年代后弃用,四、-葡萄糖苷酶抑制剂 降低餐后血糖 阿卡波糖、伏格列波糖 【机制】 在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争-葡萄糖苷酶 阻止1，4-糖苷键水解，使葡萄糖生成减少 特点：不刺激胰岛素分泌,五、