OHS-SF-0442安康事故调查报告

1、STMiKafiai RkalrwC-口一 Lid * d i L a- i-ifei in p |安康事故调查报告ACCIDENT INVESTIGATION REPORT表单编号：OHS-SF-0442版本：A事故基本情况 GENERAL INFORMATION OF ACCIDENT姓名 Employee:性别 Gender:部门Dept.:职位/工种Position:用工性质Hire Mode:工号PIN:入职日期Date of Hire:本岗位服务年限Length of serv. in current post:事故报告日期Date of report:事故发生日期 Date of

2、 accident:事故发生时间 Time of accident:事故类型 Type of accident伤亡事故 Injury/Death非伤亡事故Non-injury 无须停工轻伤 Minor Injury without Day Lost 需停工轻伤 Moderate Injury with Day Lost重伤 Serious Injury死亡 Fatality 火灾或爆炸Fire/Explosion职业病 Industrial Disease 化学品泄漏或释放 Chemical spill/Emission其他 Others受伤类型Type of Injury拉伤 / 扭伤 Sp

3、rain/Strain脑震荡 Concussion烧伤/灼伤Burn烫伤Scald冻伤 Frostbite划伤/割伤Laceration窒息 Asphyxiation撞伤 Bruise压伤 Contusion骨折 Fracture炸伤 Exposure中暑 Heatstroke中毒 Poison异物 Foreign Body 脱臼 Dislocation 失聪 Loss of Hearing 失明 Loss of Vision其它 Others受伤部位 Part of Body Injured左 Left 右 Right（若有则选 if there be）头 Head 面部Face 眼部Eye

4、鼻 Nose耳 Ear 口 Mouth 颈部Neck 胸部Chest腹部 Abdomen 腰部 Haunch & Pelvis 背部Back肩部 Shoulder上臂 Upper arm 肘部Elbow前臂 forearm 手掌Palm手指 Finger 手腕Wrist 大腿Thigh 腹股沟Grion 臀部Hip 膝盖Knee 小腿Crus踝 Ankle 脚后跟Heel 脚掌Sole 脚趾Toe其他 Others伤情处理 Treatment: 送医院 Send to hospital急救 First Aid 继续工作 Continued to working事故描述DESCRIPTION尽可

5、能详细描述事故发生的经过.如可能，附加草图或照片.如需要，使用额外纸张.Give details of the accident as muchas possible. Include sketches or photos if they help explain what happened. Use additional sheet, if necessary.SphMamfiai Rktalrw LaaRlwr C-口一” Lflil *i i L- ita 1 - ki p安康事故调查报告Accident Investigation Report表单编号：OHS-SF-0442版本：A目

6、击报告 WITNESSES STATEMENT本报告应在事故发生后立即填与.详细叙述你所看到的事故发生经过或任何其他相关信息-Complete immediately after the occurrence.State what you were doing, when and where; what were others doing;describe what happened (what you saw); any other relevant information.目击者姓名 Name of witnesses:工种 Position:发生情况(你所见到的情况)What happe

7、ned (What you saw):其他问题 Other questions:目击者签名 Signature of Witnesses:日期Date:Ruilrwci LwiirwF -CAri LM七 I!*.j pa * j詈安康事故调查报告Accident Investigation Report表单编号：OHS-SF-0442版本：A事故原因CAUSE与事故相关的不安全行为Special Unsafe Act 操作中调整设备 糟糕的姿势 使用有缺陷的工具、设备或材料 未正确使用设备 未正确使用劳动防护（PPE） 玩闹 人工材料处理不正确 重复性动作 速度不正确 没有授权的操作 不熟悉

8、的行为 其他与事故相关的不安全条件 Special Unsafe Condition 保险（连锁）失败 警告失败 防护罩或屏障不充分 警告系统不充分 照明不充分 使安全装置不起作用 有害的气体 爆炸危害 火灾危害 噪音接触 反应性化学品 鞋和/或地板上的油/溶剂 差劲的环境卫生，混乱 辐射 其他事故原因分析事故的根本原因 Cause Conclusion Root Causes跟踪情况FOLLOW UP防止事故再发生的行动 Action must be taken immediately in order to prevent a reoccurrence改进行动Action完成时间 By When Date (Estimative)负责人By Whom完成情况Actual 完成Closed 未完成Open实际完成时间Closure Date:完成情况评价Comments:签名 SIGNATURES填表人 Form completed by:日期Date:当事人Employee:日期Date:部门经理 Department Manager:日期Date:相关高级经理 Relevant Senior Manager:日期Date:* 本报告完成后由安康人员保管 Completed form will be returned to and kept by