肾内科学-课件模板-015(共84)

1、肾内科学 课件模板-15,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,第二章肥胖相关性肾小球病 1997年世界卫生组织明确宣布肥胖是一种疾病。近20年其发病率明显升高，已成为当今世界一个非传染病性流行病。2004年10月卫生部公布我国成人超重和肥胖人数已分别为2亿和6000多万，大城市成人超重率与肥胖率分别高达30. 0%和12. 3%。而且青少年的肥胖率也在逐年升高，2010年教育部公布的全国学生体质与健康调研结果显示，722岁城市男、女生及农村男、女生的肥胖检出率分别为13. 33%、5. 64%，和7. 83%、3. 78%；超重检出率分别为14. 81%、9. 92%和10. 79%、8. 0

2、3,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,现已明确肥胖是许多疾病的起源，它不仅能诱发代谢综合征、糖尿病、高血压及动脉粥样硬化，而且它还能导致及加重肾脏病。 肥胖引起的肾脏病被称为“肥胖相关性肾小球病”（obesity-related glomerulopathy，ORG），包括“肥胖相关性肾小球肥大症”（obesity-associated glomerulomegaly，OB-GM）及“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化”（obesity-associated focal and segmental glomerulosclerosis，OB-FSGS,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,该病最早

3、由Weisinger等于1974年报道。近年随着肥胖患者日益增多，ORG发病率也在迅速增加。Kambham等对19862000年间6818例肾活检资料进行分析，发现ORG患者所占比例已从0. 2%（19861990年）上升至2. 0%（19962000年）。笔者曾对卫生部中日友好医院肾内科20052008年两年半所做的1186例肾穿刺病例进行分析，发现ORG患者占3. 8%，因此对ORG必须充分重视,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,本文即拟对此病作一讨论。 第一节ORG的临床病理表现、诊断及应思考的问题 一、临床表现 患者肥胖（尤其是呈腹型肥胖），肾脏病起病隐袭。OB-GM病初仅出现微量白

4、蛋白尿，而后逐渐增多，直至出现大量蛋白尿（尿蛋白3. 5gd），肾小球滤过率（GFR）增高（提示出现肾小球高滤过）或正常；OB-FSGS常呈现中、大量蛋白尿，GFR逐渐下降，而后血清肌酐增高，直至进入终末肾衰竭，但是与原发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）相比，其肾功能坏转速度较慢,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,ORG镜下血尿发生率低（约15患者），不出现肉眼血尿；呈现大量蛋白尿时，很少发生低白蛋白血症及肾病综合征；伴随出现的脂代谢紊乱常为高三酰甘油血症，胆固醇增高不显著。这些特点均可在临床上与其他肾小球疾病鉴别。 在目前绝大多数有关ORG的报道中，肥胖都只用体质指数（body mass

5、 index，BMI）来判断，并认为要达到肥胖标准才可能发生ORG,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,西方国家常用美国国立卫生研究院（NIH）1998年制订的标准，即成人BMI 2529. 9为超重，3034. 9为度肥胖，3539. 9为度肥胖，40为度肥胖。我国常用中国肥胖问题工作组2002年制订的标准，即BMI 2427. 9为超重，28为肥胖。但是，应用BMI此指标来判断肥胖存在如下问题：BMI是测量整个身体质量，其结果能受肌肉、骨骼等因素影响，而出现“假性”降低或升高，此时即不可能准确反映肥胖,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,即使BMI增高是由肥胖引起，它也不能区分此肥胖是内脏

6、脂肪或皮下脂肪增多引起，不能反映脂肪分布。 近代研究显示，身体脂肪的分布与肥胖相关性疾病（代谢综合征、糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病及肾脏病等）的发生密切相关。现已了解内脏脂肪组织与皮下脂肪组织在结构及功能方面存在极大差异，只有腹型肥胖（又称内脏性肥胖或中心性肥胖）才易诱发胰岛素抵抗，引发各种肥胖相关性疾病，包括ORG,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,因此，在临床上已涌现出不少能反映腹型肥胖的检测指标，它们包括腰围（waist circumference，WC）、腰围臀围比率（waist-tohip ratio，WHR）、腰围身高比率（waist-to-height ratio，WH

7、tR）等人体测量指标，以及腹腔计算机断层扫描（computerized tomography scanning，于腰椎4-5平面做CT扫描测量其皮下及腹腔脂肪组织面积）和空气置换体积描记（air displacement plethysmography，用全身光密度测定法去检测身体成分）等器械检查,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,用器械检查判断腹型肥胖的敏感性及特异性均较高，但是需要相应设备，检查费用较贵，无法应用于流行病学调查；人体测量指标无需特殊设备，操作容易，在流行病学调查中已广泛应用，但是这些检查较易出现误差，而且具体应用它们预测肥胖相关性疾病风险时，不同人体检测指标的敏感性及特异

8、性仍有不同，需要注意,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,我们自己的资料显示，有的患者BMI并未达到肥胖标准，只在超重水平，但是具有腹型肥胖，且临床呈现GFR增高或（和）微量白蛋白尿，此时做肾穿刺病理检查证实已罹患ORG。所以对ORG患者肥胖的判断，腹型肥胖似乎更重要。 二、病理表现 光学显微镜检查是确诊ORG的关键检查，并能清楚地区分OB-GM（仅呈现肾小球肥大，有时可伴轻度系膜细胞增生及基质增加）与OB-FSGS（在肾小球肥大基础上出现局灶节段性肾小球硬化病变，有时可伴少数球性硬化,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,此FSGS绝大多数为门周型FSGS（旧称经典型FSGS），其形成可能与肾

9、小球高滤过相关，但是有时也能见到其他类型的FSGS，如非特殊型FSGS等。免疫荧光检查OB-GM为阴性，而OB-FSGS与原发性FSGS相似，有时在病变肾小球的受累节段上见到IgM和C3沉积。电子显微镜检查于呈现大量蛋白尿的患者可见不同程度的肾小球足突融合,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,通过光学显微镜检查，确定肾小球肥大是诊断ORG的病理基础，因此如何判断肾小球肥大就极为重要！这会涉及如下3个问题： 首先，用什么方法来测量肾小球大小？文献报道的测量方法有：Cavalieri测量法、Weibel-Gomez测量法、数密度（disector）测量法、肾小球两平行剖面测量法及肾小球最大剖面测量

10、法等,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,一般认为Cavalieri测量法获得的结果最可靠，可以作为测量肾小球容积的“金指标”，但是此方法需要做肾组织连续切片，较耗费肾组织，难以应用于组织块较小的肾穿刺标本检查。目前应用得最多的是肾小球最大剖面测量法，此方法简单易行，而且其检测获得的肾小球容积结果与Cavalieri法所获结果具有很强的相关性,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,Kambham等改良了肾小球最大剖面测量法，他们不再计算肾小球容积，而以此剖面上的肾小球毛细血管袢直径来反映肾小球大小，更为简单实用。我们在光学显微镜下用计算机图像分析系统测量肾小球直径，包括直接测量法检测（直接测量毛

11、细血管袢最大剖面上相互垂直的两条最长直径，求平均值），及间接测量法检测（从毛细血管袢的边缘勾画出肾小球最大剖面，测其面积然后计算直径，取平均值），都同样获得了良好结果,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,第二，成人肾小球大小的正常值是多少？不同种族人群的肾小球大小常不同。早在20世纪90年代，Moore等即发现，澳大利亚土著人Aborigine的肾小球容显著大于非土著人；同样，Lane等发现，美国南亚利桑那州的比马人（印第安人的一个部落）肾小球容积显著大于白种人，而黑种人及非比马部落印第安人的肾小球大小在上述二者之间,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,所以，检查获得国人自己的肾小球大小正常值

12、范围十分重要。欲用正常人肾组织标本来检测肾小球大小几无可能，怎么办？一般都是用肾小球几无病变的肾穿刺标本作为替代来进行测量。医学统计学讲：“所谓正常人不是指完全健康的人，而是指排除了影响所研究指标的疾病和有关因素的同质人群”，所以这样测量是合理和允许的,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,Kambham等以孤立性血尿或轻度蛋白尿的患者来替代正常人进行测量，测获肾小球直径的正常值范围为16812m，所以192m（均数加2倍标准差）为肾小球肥大；我们选择临床为无症状性血尿或（和）轻度蛋白尿、病理诊断为肾小球轻微病变或薄基底膜肾病、血糖及体重正常的患者替代正常人进行检测，肾小球直径的正常值范围直接测

13、量法为147. 1 19. 4m，间接测量法为146. 619. 5m，无论用哪种测量法若肾小球直径186m即为肾小球肥大,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,所以，不考虑人种区别，盲目挪用国外的生理正常值于国人是不可取的。 第三，要检测多少肾小球才能下ORG诊断？至今没有明确规定。但是正如肾穿刺标本中的肾小球数一样，肾小球越多，代表性越大，诊断越可靠。为了获得更多的具有最大剖面的肾小球指具有血管极或（和）尿极的肾小球，及大于上述最小含极肾小球的无极肾小球，可以多切切片，但是这会耗费宝贵的肾穿刺标本,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,无法这样做时，至少要仔细看完各种染色的全部病理片，来找寻最

14、多的最大剖面肾小球。 三、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 ORG目前尚无统一的诊断标准，可以参考如下标准进行诊断：肥胖（尤其是腹型肥胖）。临床以蛋白尿为主，从呈现微量白蛋白尿直至大量蛋白尿，但是大量蛋白尿患者很少出现肾病综合征；OBGM患者早期GFR可增高，而OB-FSGS患者晚期可出现肾功能损害,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,病理检查呈现肾小球肥大，不伴或伴局灶节段性硬化（前者为OB-GM，后者为OB-FSGS）。能排除其他肾脏疾病。 在上述诊断标准中，应该用什么指标来判断肥胖？这需要明确。目前不少研究都仅用BMI来判断，正如前述，这有很大局限性。我认为可以参考代谢综合征诊断标准中判断肥胖

15、的指标，将其应用到ORG诊断中来,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,代谢综合征判断肥胖的指标有一衍变过程。1998年世界卫生组织（WHO）最早制定的代谢综合征诊断标准中，肥胖用了BMI、WC及WHR三个指标判断；2001年美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP-ATP）制定的标准，已将其改为WC一个指标；而2005年国际糖尿病联盟（IDF）制定的新标准，不仅仍然沿用WC一个指标，而且强调WC增高是诊断代谢综合征的必备条件,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,为什么会有这样的衍变呢？这与对腹型肥胖在肥胖相关性疾病发病中的重要作用认识越来越深入相关。ORG的发病机制在某些方面与代谢综合征十分相似，为此，在ORG诊断标准中突出腹型肥胖的地位十分必要。 （二）鉴别诊断 最需要与ORG鉴别的肾脏病是早期糖尿病肾损害，两者都能由腹型肥胖引起，而且临床-病理表现有重叠,肾内科学：第二章肥胖相关性肾小球病,糖尿病肾损害第1期呈现GFR增高，第2期间断（常在应激时）出现微量白蛋白尿，此时做肾