急诊内科学-课件模板-020(共203)

1、急诊内科学 课件模板-20,急诊内科学：第2节谵妄状态,第2节谵妄状态 一、 概述 1.概念 谵妄状态是一种病因学上非特异性的急性脑器质性综合征，是在意识清晰度下降的背景基础上所表现的意识内容改变，其病理基础是整个大脑皮层功能的障碍。由于患者有明显的精神活动异常，常被直接送到急诊科，并需要精神科医生急会诊诊治。 2.临床表现 谵妄状态有下列特征：意识水平降低，有定向障碍,急诊内科学：第2节谵妄状态,患者意识水平在一天之内可有波动，往往傍晚或晚上加重，或者仅在晚上出现意识障碍。常有精神运动性兴奋。患者表现兴奋不宁，不停地扭动身体，或循衣摸床，或表现出既往职业性动作。患者对提问多不回答，或回答不切

2、题。有时喃喃自语，思维不连贯。可有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。错觉和幻觉内容多为恐怖性或迫害性,急诊内科学：第2节谵妄状态,患者可因攻击或逃避幻觉到的敌人或野兽而产生冲动行为，毁物、伤人或自伤，或越窗逃走、造成意外事故。 3.常见病因 谵妄状态常见的病因有： （1） 急性缺氧： 如窒息、自缢、麻醉意外等引起大脑严重缺氧而导致谵妄状态。 （2） 躯体或颅内的感染性疾病： 包括：细菌感染：流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症、脑脓肿、硬膜下积脓、伤寒等,急诊内科学：第2节谵妄状态,病毒感染：乙型脑炎、单纯疱疹性脑炎、肠道病毒脑膜脑炎。流行性出血热、散发性脑炎等。立克次体感染：

3、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病等。螺旋体感染：钩端螺旋体病等。寄生虫感染：脑型血吸虫病、脑型疟疾等。 （3） 颅脑损伤： 脑挫裂伤、脑内血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血等,急诊内科学：第2节谵妄状态,4） 代谢障碍和内分泌疾病： 包括尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、酮症酸中毒，代谢性或呼吸性酸中毒或碱中毒、血钠或血钙过高、甲状腺危象等。 （5） 中毒： 化学物质：铅、砷、氰化物、有机磷农药、一氧化碳、乙醇等中毒。药物：抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药、抗胆碱能药等中毒。 （6） 生理原因： 老年人在躯体感染后、或疲劳等因素诱发下，容易出现谵妄状态,急诊内科学：第2节谵妄状态,二、 鉴别诊断 1.

4、感染性疾病所致的谵妄 一般有发热，而且发病较急，血液培养有可能找到病原体，血清学检查则有可能发现特异性抗体或抗原。颅内感染多伴有脑膜刺激征，脑脊液检查有很大帮助。 2.颅内疾病所致的谵妄 一般发病很急，而且症状严重。脑CT扫描和MRI对上述疾病有肯定的诊断价值,急诊内科学：第2节谵妄状态,颅脑损伤的诊断还可依据肯定的头部外伤史。 3.代谢障碍或内分泌疾病所致的谵妄 患者先有某一脏器或内分泌系统疾病，发病缓慢，病程较长。细致的体格检查可以发现相应的体征。注意呼出的气味有提示意义，如“肝臭”见于肝性脑病、“尿臭”见于尿毒症、“酮味”为酮症酸中毒。该脏器的功能检查结果可提示处于衰竭状态,急诊内科学：

5、第2节谵妄状态,4.中毒或其他意外事故所致的谵妄 多发生于特殊环境或条件之下，而且发病大多十分急骤。中毒物质、药物接触史及发病过程对诊断有相当大的价值。认真注意患者的体征，如瞳孔的大小（颠茄类、可待因、氰化物中毒瞳孔放大，吗啡类药物、氯丙嗪、水合氯醛、毒蕈和有机磷中毒瞳孔缩小）、呼出的气味（酒味提示乙醇中毒、大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示氰化物、木薯、苦杏仁中毒）等，都有诊断意义,急诊内科学：第2节谵妄状态,三、 急诊处理 1.病因治疗 谵妄处理的基本原则是尽快查明病因，及时针对病因治疗。如感染性疾病所致的谵妄，应及时给予强有力的抗生素治疗；由中毒引起的谵妄，应尽快排除体内的毒物和给予特殊

6、的解毒剂；颅内血肿，应及时手术治疗等。 2.支持和对症治疗 对于找到或未找到病因的谵妄患者都应及时给予对症、支持治疗，不能等待病因明确后再治疗,急诊内科学：第2节谵妄状态,首先要维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，给予维生素等，以改善患者的营养状况（参考有关章节）。 3.控制兴奋躁动 选择精神药物的原则是安全、有效、而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍，应避免使用。首选苯二氮? 类药物，如阿普唑仑0.81.6mg，劳拉西泮24mg，或氯硝西泮24mg，后两种药物均可肌肉注射,急诊内科学：第2节谵妄状态,苯二氮? 类效果不佳的情况下，可选用抗精神病药物。如奥氮平510mgd，喹硫平0.

7、10.6gd，视病情可增减剂量。也可使用经济的典型抗精神病药物，但副作用较多（见“兴奋状态”节）。为了控制兴奋躁动，苯二氮? 类药物与抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量。 4.注意安全、防止意外事故发生 由于患者有意识障碍，不能正确判断周围环境，而且受幻觉或错觉的影响，有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外，因此，需特别注意环境设施的安全性，并派专人护理和防范,急诊内科学：第3节抑郁状态,第3节抑郁状态 一、 概述 1.概念 抑郁状态是一种心境低落状态。患者高兴不起来，情绪忧伤或忧郁，缺乏自信，兴趣降低，精力减退，严重时动作明显减少，思维迟缓，常有睡眠障碍和食欲改变；对前途感到悲观或绝望，自

8、责自罪，或有消极厌世，甚至出现自杀行为。这是患者来看急诊的主要原因。 2.常见疾病 出现抑郁状态的常见精神疾病主要有：心境障碍：抑郁发作；应激相关障碍：反应性或心因性抑郁；精神分裂症及其他精神病性障碍：精神分裂症后抑郁和继发于幻觉妄想的抑郁；其他抑郁综合征：如继发于脑器质性疾病、躯体疾病及药源性抑郁,急诊内科学：第3节抑郁状态,二、 鉴别诊断 1.心境障碍的抑郁发作 这类抑郁发作大多属于内源性抑郁，症状比较典型，除情绪低落外，一般还有下述多项症状：对日常活动丧失兴趣或无愉快感，持续的疲乏感，活动明显减少或感到精神运动性迟钝，自我评价过低、自责、或有罪恶妄想，联想困难或自觉思维能力明显降低，出现

9、自杀意念或自杀行为，睡眠障碍尤其是早醒，食欲和性欲降低，体重下降，症状常有晨重夜轻的特点等,急诊内科学：第3节抑郁状态,如患者出现这些症状而又能排除其他原因引起的继发性抑郁，则心境障碍抑郁发作的诊断可以成立，如以前有过抑郁或躁狂发作史，则诊断更为可靠。 2.应激相关障碍性或心因性抑郁 患者在精神因素刺激下，尤其是失去亲人之后出现以情绪低落，心境恶劣和兴趣丧失等抑郁表现。但是患者的抑郁具有心因背景，其情绪低落类似悲痛反应,急诊内科学：第3节抑郁状态,常不由自主地追忆往事，悔恨自责；但怨天尤人多于自责。常伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显。情绪低落也缺乏昼重夜轻的特点，而且常常是晚上较重。

10、睡眠障碍也以入睡困难和噩梦频繁为多见。患者愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。根据上述症状特点，本病易于识别,急诊内科学：第3节抑郁状态,3.精神分裂症及其他精神病性抑郁 有一部分精神分裂症患者经治疗病情已经缓解后出现抑郁状态。可能是患者自知力恢复后，对自己的疾病和以后可能面临的困难产生的心理反应，这种情况称为精神分裂症后抑郁。另一种较常见的情况是，抑郁症出现在治疗过程中，而且患者所用的抗精神病药的剂量较大，因此这种抑郁症可能是由大剂量的抗精神药物所致，实际上是一类药源性抑郁症（见下述,急诊内科学：第3节抑郁状态,复习患者的病史，有肯定的精神分裂症症状，精神分裂

11、症的诊断可以肯定。其他精神病性障碍可因受到大量妄想的影响，自感山穷水尽、被迫走到绝路，无望无助，因而采取自杀行为，而送来急诊。 4.继发性抑郁 主要有以下几种情形： （1） 继发于脑器质性疾病： 脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、癫痫等脑器质性疾病都可伴发抑郁状态,急诊内科学：第3节抑郁状态,但大多数患者的抑郁达不到严重程度，而且多有焦虑、疑病和精神衰弱症状。病史和检查可发现脑器质性病变的症状和体征，实验室检查和特殊检查也能提供佐证。癫痫患者可在发作间期出现抑郁情绪，有的感到极度抑郁，并有自杀企图。抑郁发作可持续数日，并突然终止。这类抑郁状态除具有发作性特点外，还有癫痫的其他临床表现，如大发作

12、，因此容易识别,急诊内科学：第3节抑郁状态,2） 继发于躯体疾病： 各种躯体疾病，如内分泌疾病、癌症、内脏疾病以及感染如流感、肝炎等也可伴发抑郁。这类抑郁也不严重，而且多有焦虑、疑病和神经衰弱症状。病史、体格检查和实验室检查是识别原发躯体疾病的主要方法。 （3） 药源性抑郁： 抗精神病药可以引起抑郁状态，其特点是患者的抑郁、苦闷、易激怒同时伴有明显的锥体外系副作用，尤其是静坐不能,急诊内科学：第3节抑郁状态,患者反复述说心慌，坐立不安，甚至扬言自杀。精神分裂症治疗过程中以及恢复后出现抑郁状态，需要考虑药源性抑郁。最常引起抑郁状态的抗精神病药有氯丙嗪、氟哌啶醇和长效氟奋乃静等。抗高血压药利血平以

13、及甲基多巴、左旋多巴、普萘洛尔、口服避孕药、激素、米帕林等也可引起抑郁状态。当怀疑抑郁状态是由药物所致时，减少或停用该药后，抑郁状态会明显减轻，甚至完全缓解,急诊内科学：第3节抑郁状态,三、 急诊处理 1.预防自杀 自杀是抑郁症患者的最大危险。因此，对处于抑郁状态的患者，首要任务就是严防患者自杀。有自杀企图的患者应收入有防范设施的医疗机构治疗，但住院本身不能防止自杀，而是要抓紧冶疗和加强监护，在治疗未奏效之前加强监护、防止自杀是至关重要的。 2.药物治疗 主要指抗抑郁药物和其他辅助用药,急诊内科学：第3节抑郁状态,1） 抗抑郁药物： 目前抗抑郁药物有很多种，新型抗抑郁药物，如选择性五羟色胺（5

14、-TH）再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、舍曲林）等，有临床疗效肯定、副作用小、使用简便等优点，已成为抗抑郁的一线药物。它们的用法相似，2040mgd，早餐后顿服即可。适用于各种抑郁状态,急诊内科学：第3节抑郁状态,经典的三环类抗抑郁药物，如阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪和多塞平，也是疗效肯定的常用抗抑郁药，适用于各种抑郁症，但副作用较大，尤其是抗胆碱能副作用以及对心脏的影响，有相关疾病的患者应避免使用。剂量应从小量起，从25mgd开始，逐渐加至150mgd，甚至更高。 （2） 抗焦虑药物： 对于伴有明显焦虑的抑郁患者可合并使用抗焦虑药，如口服阿普唑仑（0.40.8mg）、劳拉西泮（0.51.0mg）、氯硝西泮（12mg）等，可有效缓解焦虑情绪,急诊内科学：第3节抑郁状态,长期用药者需要注意药物的依赖、成瘾性。 3.电疗 目前多用无抽搐电疗，有作用好、效果快的治疗作用，适合于有严重自杀企图以及严重精神运动性抑制的患者，对某些难治性抑郁症患者亦可能有效