（精选）江西省异常反应补偿病例资料审核记录表

1、江西省异常反应补偿病例资料审核记录表窗体顶端基本信息窗体底端补偿资料窗体底端页码窗体顶端姓名窗体底端补偿申请表原件性别诊断结论书原件出生日期市级审核意见书原件疫苗名称1补偿费用计算清单2费用票据原件3病历复印件接种日期窗体底端接种证复印件窗体顶端最终临床诊断 窗体底端户口本复印件；监护人身份证复印件。 审核级别审核内容如否，请详细描述审核意见市级1.补偿资料是否齐全？ 是 否2.补偿资料是否规范？ 是 否3.补偿票据是否正规，且符合补偿办法规定？ 是 否4.补偿金额是否正确？ 是 否审核人： 联系方式： 上报日期： 省级1.补偿资料是否齐全？ 是 否2.补偿资料是否规范？ 是 否3.补偿票据是

2、否正规，且符合补偿办法规定？ 是 否4.补偿金额是否正确？ 是 否审核人： 联系方式： 审核日期： 填写说明：1.基本信息：如实填写基本信息栏中信息，基本信息栏填写的信息要与AEFI报告卡、调查报告、调查诊断结论书一致。2.补偿资料：县级对照此表收集补偿必须的八类资料，收集全后在此表中该项资料名称前的中，待八类资料收齐齐全、审核后，上报至市级，市级收到县级提供的补偿资料，进行审核，审核确定后，出据市级审核意见书原件，按照此表的先后顺序将资料统一编页码，并将各类资料相应的页码范围填写到“页码”栏内。3.审核注意事项：3.1“补偿资料是否齐全”主要审核该补偿病例的九大类资料是否都收集到。3.2“补

3、偿资料是否规范”主要审核补偿资料是否按顺序整理、统一编页码；补偿申请表是否是新表；诊断结论书是否是异常反应专家组盖章；补偿费用计算清单是否是住院先后顺序填写；如病例转外省医院治疗，是否有转诊转院申请表；费用票据粘贴顺序是否与补偿费用计算清单一致；补偿票据是否平铺粘贴，且每页是否有该页票据金额小计；每次住院的费用票据粘贴顺序是否按医疗费用、交通费用、陪护费顺序粘贴；病例复印件要齐全，包括出入院小结、医嘱、检查等。3.3“补偿票据是否正规，符合补偿办法规定”主查审核票据是否是原始票据，如新农合已经报销，附发票或报帐单复印件和当地新农合机构报销证明；票据以正规机打发票为准，如为其它发票需做说明；票据

4、的日期与就诊、住院日期的逻辑关系。3.4“补偿金额是否正确”主要审核：陪护误工费是否用的是最新江西省统计年鉴数据。3.5异常反应病例补偿资料采用逐级审核的方式进行，县级审核人员向市级上报补偿资料前，应按此档案表填写要求进行审核；市级按此表审核内容进行审核，并将审核意见详细记录在审核意见中，以书面的形式反馈至县级；省级审核与市级相同。附件2 江西省预防接种异常反应补偿申请表申请单位(县级卫生行政部门)申请时间受种者姓名性 别居民身份证号法定监护人姓名性 别居民身份证号县级以上预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断结论或设区市以上医学会鉴定结论申请补偿金额医疗费用（元）￥陪护误工费（元）￥交通费

5、（元）￥合计 (元)￥受种人或其监护人意见受种人或其监护人签字：年 月 日县级卫生行政部门意见医疗费用（元）￥陪护误工费（元）￥交通费（元）￥合计 (元)￥审核人签字： 单位盖章负责人签字: 年 月 日县级财政部门意见审核人签字： 单位盖章负责人签字: 年 月 日市级卫生行政部门意见医疗费用（元）￥陪护误工费（元）￥交通费（元）￥合计 (元)￥审核人签字： 单位盖章负责人签字: 年 月 日市级财政部门意见审核人签字： 单位盖章负责人签字: 年 月 日省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见医疗费用（元）￥陪护误工费（元）￥交通费（元）￥合计 (元)￥审核人签字： 单位盖章组长签字: 年 月 日省

6、卫生厅审核意见审核人签字： 单位盖章负责人签字: 年 月 日省财政厅审核意见审核人签字： 单位盖章负责人签字: 年 月 日*所附材料：1、受种者补偿申请；2、受种者身份证明文件复印件；3、受种者预防接种异常反应就诊病史复印件；4、预防接种异常反应调查诊断或鉴定材料；5、受种者就诊相关费用原始收据；6、上级单位审核意见书（市级或省级）；7、其它资料。附表1预防接种异常反应调查诊断结论书（编号 ）一、一般情况姓名： 性别： 年（月）龄：居民身份证号：家庭住址：监护人姓名： （父） （母） （其它 ）监护人居民身份证号：联系电话：二、接种情况：接种疫苗品名：疫苗种类：第一类第二类生产单位：批号： 进

7、货渠道：供货单位资质：有无接种单位名称：接种单位资质：有无接种人员资质：有无接种日期：出现异常反应症状：接种部位：接种方式：是否为群体接种：是（否）其它人员出现类似情况：三、调查情况四、诊断组分析意见五、结论：六、处理意见： 预防接种异常反应调查诊断专家组（盖章） 年 月 日本联一式四份，交卫生行政部门、药品监督管理部门、预防接种单位、受种者预防接种异常反应调查诊断结论书(编号 )（预防接种异常反应调查诊断专家组留存联）一、一般情况：姓名： 性别： 年（月）龄：居民身份证号：家庭住址：监护人姓名： （父） （母） （其它 ）监护人居民身份证号：联系电话：二、接种情况：接种疫苗品名：疫苗种类：第

8、一类第二类生产单位：批号： 进货渠道：供货单位资质：有无接种单位名称：接种单位资质：有无接种人员资质：有无接种日期：出现异常反应症状：接种部位：接种方式：是否为群体接种：是（否）其它人员出现类似情况：三、调查情况：四、诊断组分析意见：五、结论：六、处理意见：七、调查诊断专家组（盖章）八、调查诊断专家组签字：组长签名：同意本调查诊断结论的专家签名：不同意本调查诊断结论的专家签名：九、诊断日期：第 页，共 页注：编号7位数，前四位为年份，后三位为序号。附表2 转诊转院申请表姓名年龄性别居民身份证号申请医院转往医院诊 断家属联系电话病情介绍： 医师： 年 月 日专家会诊意见： 记录医师： 年 月 日医疗机构意见：负责人：（印章） 年 月 日县（市、区）级卫生局意见：（印章） 年 月 日上级预防