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北京中医药大学2018年中医药兴趣夏令营报名表中学名称照片（近期一寸彩色免冠照片）姓 名性 别出生日期年 月 日民 族政治面貌所在省份科 类（理工/文史）身份证号身 高 cm 体 重kg邮政编码通讯地址健康状况紧急联系人紧急联系手机号家庭成员情况关 系姓 名工作单位及职务联系手机号父 亲母 亲高中阶段获得的荣誉称号、奖励或竞赛获奖情况获奖时间荣誉称号、奖励或竞赛获奖名称获奖级别授奖部门高中阶段参加社会实践或课外活动情况时 间活动名称本人在活动中的职务/职责本人已经详细阅读北京中医药大学2018年中医药兴趣夏令营招生简章及有关规定，本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自行承担。 申请人签字： 年 月 日注：考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负。北京中医药大学2018年中医药兴趣夏令营报名表成绩信息（请如实填写截至考生目前年级的成绩信息）高一上高一下高二上高二下得分满分得分满分得分满分得分满分语文数学外语物理化学生物政治历史地理美术体育音乐信息技术语数外总分总分（语数外政史地或语数外理化生）年级排名年级总人数中学确认以上所填成绩信息是否属实： 负责人签字： 中学盖章： 北京中医药大学2018年中医药兴趣夏令营报名表请将申请参加我校中医药兴趣夏令营的理由手写于下方表格空白处（仅限一页） （注：文档可能无法思考

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